Старость — это время, когда
свечи на именинном пироге обходятся
дороже самого пирога, а половина мочи
идет на анализы.
Ф.Г. Раневская
Гиперкалиемия — повышение уровня сывороточного калия >5,5 ммоль/л. Общее содержание калия у человека массой 70 кг составляет примерно 3500 ммоль. Из них 98% содержится внутри клеток и только 2% — во внеклеточном компартменте [2]. Создаваемый Н+, K+-зависимой АТФазой трансмембранный градиент концентрации калия важен для работы сердца, поэтому отклонения концентрации калия от нормы приводят к жизнеугрожающим нарушениям ритма.
Влияние гиперкалиемии на сердечную проводимость является ее наиболее опасным клиническим проявлением.
Умеренная гиперкалиемия (содержание калия в сыворотке крови — 5,5–6,5 ммоль/л) часто ассоциируется с пиковыми Т-волнами (табл. 8.1). Умеренная гиперкалиемия (содержание калия в сыворотке крови — 6,5–8,0 ммоль/л) также связана с длительным интервалом P–R [время (с) от начала P-волны до начала Q-волны на ЭКГ], сглаженными P-волнами и расширяющимся комплексом QRS (комбинация Q-, R- и S-волн на ЭКГ, означающая деполяризацию желудочков). Наконец, тяжелая гиперкалиемия (>8 ммоль/л) обычно ассоциируется с полным отсутствием P-волн, внутрижелудочковой, фасцикулярной блокадой и блокадой ветвей пучка и, что наиболее зловеще, с синусоидальной волной и асистолией [2].
Как правило, более высокая степень гиперкалиемии связана с более серьезными нарушениями на ЭКГ, однако прямой зависимости данных ЭКГ от уровня калия нет. Таким образом, 46–64% пациентов с содержанием калия в сыворотке крови >6 ммоль/л имели по крайней мере по одной аномалии на ЭКГ [3].
Таблица 8.1. Электрокардиографические проявления гиперкалиемии относительно уровня калия в сыворотке крови
| Уровень калия | Ожидаемая аномалия ЭКГ | Типичные проявления на ЭКГ |
| Умеренная гиперкалиемия — 5,5–6,5 мэкв/л | Зубец высокий, в форме шатра (остроконечный). Т-образные волны с узким основанием, лучше всего видны в прекардиальных отведениях | |
| Умеренная гиперкалиемия — 6,5–8,0 мэкв/л | Пиковые Т-образные волны. Увеличенный интервал P–R. Уменьшенная амплитуда P-волн. Расширение комплекса QRS |
| Тяжелая гиперкалиемия — >8 мэкв/л | Отсутствие P-волны. Внутрижелудочковые, фасцикулярные блокады, блокады ветвей пучка Гиса, сдвиг оси QRS. Прогрессирующее расширение комплекса QRS, приводящее к его деформации. Возможный синусоидальный паттерн (синовентрикулярный ритм), асистолия |
Источник. Переведено и адаптировано из [1].
При гиперкалиемии могут развиваться атриовентрикулярная (АВ) блокада различной степени, пароксизмальная желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, брадикардия и асистолия [7].
Отсутствие ЭКГ-изменений у пациентов с гиперкалиемией на ГД следует интерпретировать с осторожностью. Так, у пациентов, находящихся на ГД, с гиперкалиемией могут отсутствовать обычные ЭКГ-проявления гиперкалиемии, возможно, отчасти из-за колебаний концентрации кальция в сыворотке [4].
Врачу важно разобраться в причине гиперкалиемии: рабдомиолиз, ожоги, травмы, реабсорбция из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (при желудочно-кишечных кровотечениях), гемолиз, хроническая или острая болезнь почек, сахарный диабет, метаболический ацидоз, недостаточность надпочечников, синдром лизиса опухоли, избыточное поступление калия с питанием.
Кроме того, причиной гиперкалиемии часто выступают дефицит альдостерона и медикаменты, влияющие на РААС. Альдостерон, действуя на клетки дистальных канальцев, усиливает реабсорбцию натрия и экскрецию калия (рис. 8.1). Именно поэтому при дефиците минералокортикоидов или применении антагонистов альдостерона [спиронолактона (Верошпирона♠)], помимо ацидоза, развивается гиперкалиемия. Одной из причин может быть низкий уровень ренина. Синдром гипоренинемического гипоальдостеронизма — самая частая причина гиперкалиемии у пациентов с СКФ 40–60 мл/мин на 1,73 м2 [8].
&hide_Cookie=yes)
Рис. 8.1. Движение электролитов в дистальном канальце нефрона
Блокаторы РААС (прямые ингибиторы ренина, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, сартаны, антагонисты минералокортикоидных рецепторов, антагонисты рецепторов ангиотензина) снижают влияние альдостерона и могут приводить к гиперкалиемии.
Нестероидные противовоспалительные препараты могут вызывать гиперкалиемию, подавляя высвобождение ренина и уменьшая доставку натрия к дистальным отделам нефрона [8].
При диагностированной гиперкалиемии применяются консервативные методы лечения, которые представлены в табл. 8.2.
Таблица 8.2. Медикаментозные методы лечения гиперкалиемии