Глава 7. Основные особо опасные (карантинные) инфекции

Код по МКБ-10

А95 Желтая лихорадка.

А95.0 Лесная желтая лихорадка.

А95.1 Городская желтая лихорадка.

А95.9 Желтая лихорадка неуточненная.

Определение

Желтая лихорадка (Febris flava) — острая вирусная карантинная инфекция, характеризующаяся лихорадкой, тяжелой интоксикацией, тромбогеморрагическим синдромом, поражением почек и печени. Восприимчивость к болезни всеобщая. Механизм передачи: гемоконтактный. Путь передачи — трансмиссивный. Иммунитет пожизненный.

Эпидемиология

Ежегодно в мире происходит 200 тыс. случаев заболевания желтой лихорадкой, 30 тыс. из которых заканчиваются смертельным исходом, 90% из них — в Африке. За последние два десятилетия заболеваемость желтой лихорадкой возросла в результате снижающегося иммунитета населения к инфекции, вырубки лесов, урбанизации, миграции населения и изменения климата. При наличии условий для распространения возбудителя (вирусоносители, большое количество переносчиков и восприимчивых людей) желтая лихорадка может принять вид эпидемии. В Российской Федерации желтая лихорадка встречается только как завозные случаи. Вакцинация против желтой лихорадки обеспечивает эффективный иммунитет у 95% вакцинированных людей через неделю после иммунизации.

Этиология

Вирус желтой лихорадки является арбовирусом рода Flavivirus, основными переносчиками являются комары разных видов Aedes и Haemogogus. Они переносят вирусы от одного хозяина другому, в основном среди обезьян, от обезьян людям и от человека человеку. В организме комара вирус сохраняется в течение всей жизни насекомого. Вирус быстро инактивируется при низких значениях рН, воздействии высокой температуры и обычных дезинфицирующих средств; длительно сохраняется при низких температурах. При температуре окружающей среды 25 °С комар становится способным передать возбудителя человеку через 10–12 сут после заражения, а при 37 °С — 4 сут. На развитие возбудителя в комаре влияет объем поглощенной им крови и количество полученного при этом вируса.

Патогенез

Вирус, передаваемый комарами, поражает людей любого возраста и пола, чаще детей. Заражение желтой лихорадкой происходит при укусе инфицированным комаром. При заражении вирус по лимфатическим сосудам проникает в регионарные лимфатические узлы, в которых происходит его репликация, затем он поступает в кровь. Вирусемия у больного развивается в конце инкубационного периода и в первые 3 сут заболевания, вирус попадает в эндотелий сосудов, печень, почки, селезенку, костный и головной мозг. Возникает повышенная проницаемость сосудов — особенно капилляров, прекапилляров и венул. Развиваются дистрофия и некроз гепатоцитов, поражение клубочковой и канальцевой систем почек. Вследствие поражения сосудов, возникновения микроциркуляторных нарушений, нарушения синтеза в печени плазменных факторов гемостаза развивается тромбогеморрагический синдром.

Классификация

Существует три модели передачи вируса желтой лихорадки.

Лесная (джунглевая) — в тропических джунглях желтой лихорадкой заболевают обезьяны, инфицированные дикими комарами. Затем инфицированные обезьяны передают вирус другим комарам, которые питаются их кровью. Инфицированные комары кусают людей, приходящих в лес, что приводит к заболеванию желтой лихорадкой.

Промежуточная, когда комары Aedes spp., перемещающиеся между лесом и населенными пунктами, вовлечены в деятельность человека в качестве основного переносчика инфекции, причем этот цикл является уникальным для Африки и наблюдается в небольших городах или сельской местности.

Городская, когда комары Aedes aegypti выступают в качестве основного переносчика, способствуя быстрой передаче возбудителя от человека человеку без участия резервуара инфекции в дикой природе.

Существует три варианта желтой лихорадки у людей:

• эндемический («лихорадка джунглей») — распространен в сельской местности, передается человеку комарами от инфицированных диких приматов;
• эпидемиологический («лихорадка населенных пунктов») — распространен в мегаполисах, вызывает большинство вспышек и эпидемий, передается комарами от больного человека здоровому;
• промежуточный вариант.

Стадии желтой лихорадки:

• первая волна лихорадки (острая);
• фаза ремиссии;
• вторая волна лихорадки (токсическая);
• выздоровление.

Различают следующие разновидности болезни:

• бессимптомная форма (чаще у детей);
• очень легкая, с непродолжительной лихорадкой;
• легкая, с 2–3-дневной лихорадкой, головной болью, тошнотой, незначительной альбуминурией и незначительным повышением температуры;
• средняя, с выраженной головной болью и болью в пояснице, тошнотой, рвотой, обычно с двухволновым течением, кровавой («черной») рвотой;
• злокачественная, со всеми клиническими симптомами и с крайне высоким риском летального исхода.

Клинические проявления

• Инкубационный период обычно занимает 4–6 дней после укуса человека инфицированным комаром. Симптомы обычно появляются в две стадии.
• Острое начало без продромальных явлений.
• Высокая лихорадка в течение первых суток.
• Озноб.
• Боль в мышцах спины и конечностей.
• Сильная головная боль.
• Тошнота, рвота с примесью желчи.
• Характерны светобоязнь и слезотечение.
• Слизистая оболочка рта и язык ярко-красного цвета.
• Нарушение сна.
• ЧСС до 100–130 в минуту.
• АД в норме, тоны сердца слегка приглушены.
• Снижение температуры тела на 3-и сутки, но при тяжелом течении лихорадка может длиться 8–10 сут.
• Исходы первой волны желтой лихорадки:
  • переход заболевания в стадию кратковременной ремиссии (несколько часов до 1–2 дней); либо
  • летальный исход.
• Затем вновь развитие высокой лихорадки, но ее уровень уже несколько ниже первой волны («седловидная лихорадка»), наступает токсическая фаза.
• Типичные симптомы желтой лихорадки: гиперемия лица, шеи и верхней части туловища, выраженная инъекция сосудов склер, отечность век, припухлость губ, одутловатость лица («амарильная маска»).
• Состояние прогрессивно ухудшается, развитие тромбогеморрагического синдрома: кровоточивость десен, кровавая рвота (консистенция кофейной гущи), геморрагическая сыпь (петехии, экхимозы), кровотечения из носа, кишечника, матки.
• Склеры приобретают желтушный оттенок.
• Пульс редкий (40–50 в минуту), не соответствует температуре тела (симптом Фаже).
• АД снижается, развивается брадикардия.
• Характерна олигоанурия, протеинурия, в моче примесь крови.
• Увеличение печени и селезенки, при их пальпации возможна болезненность.
• Стул несформированный, дегтеобразной консистенции (признак кишечного кровотечения).
• Общий анализ крови — нейтропения, лимфопения, СОЭ не увеличена; биохимический анализ крови — значительная альбуминурия, гематурия, билирубинемия, азотемия, значительное повышение активности аминотрансфераз.
• Развитие тяжелых летальных осложнений, нередко наблюдается токсический энцефалит.
• Летальный исход наступает в результате шока, печеночной и почечной недостаточности на 7–9-й день болезни.
• При благоприятном течении спустя 7–9 дней состояние больного может улучшиться и наступает выздоровление.