Глава 6. Основные неотложные состояния и алгоритм оказания медицинской помощи при острой инфекционной патологии у детей

Код по МКБ-10

A36.9 Дифтерия неуточненная.

Определение

Дифтерия (истинный круп, Diphtheria) — острое инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными штаммами коринебактерии дифтерии, передающееся воздушно-капельным путем (редко контактно-бытовым, пищевым), характеризующееся синдромами интоксикации, лихорадки и частыми осложнениями со стороны дыхательной (стеноз, пневмония, асфиксия), сердечно-сосудистой (токсический миокардит, сердечная недостаточность с внезапной смертью), нервной (шок, нейропатии, полирадикулоневриты, центральные параличи) и мочевыделительной (токсический нефроз) систем.

Контагиозность (заразность) — способность возбудителя вызывать заболевание при контакте больного со здоровыми. Контагиозный индекс при дифтерии составляет 15–20%.

Источник инфекции — больной дифтерией и носитель токсигенных штаммов дифтерийной палочки; в 90% случаев встречается дифтерия ротоглотки.

Этиопатогенез

Дифтерию вызывают Corynebacterium diphtheriae (С. diphthe­­riae), обладающие токсигенностью. Входными воротами являются слизистые оболочки зева, носа, реже — глаз, гортани, трахеи, половых органов и поврежденные участки кожи. Дифтерийные коринебактерии, фиксируясь на клетках тканей, размножаются, продуцируют экзотоксин, который оказывает общее и местное действие, что выражается токсинемией и фибринозным воспалением с последующим развитием дыхательной недостаточности и синдрома полиорганной недостаточности.

Классификация дифтерии представлена в табл. 3.

Таблица 3. Классификация дифтерии (Тимченко В.Н., 2023)

Клинические проявления дифтерии ротоглотки (зева)

Общие симптомы:

• головная боль;
• затруднения при глотании;
• незначительное повышение температуры тела;
• усталость, вялость;
• боль в животе;
• снижение аппетита.

Местные проявления:

• увеличение и отек нёбных миндалин;
• образование типичных пленок грязно-серого цвета, возвышающихся над слизистой оболочкой, с четкими границами, прочно спаянных с подлежащими тканями; пленка снимается с трудом, оставляя кровоточащую поверхность, тонет в воде и не растирается между шпателями;
• дисфагия;
• при пальпации — увеличенные и чувствительные региональные лимфатические узлы;
• интоксикация.

При тяжелой степени:

• заторможенность или делирий, затруднение дыхания вследствие отека глотки и гортани, пленки перекрывают дыхательные пути;
• лихорадка до 39–40 °С, озноб, повторная рвота;
• бледность кожного покрова;
• тахикардия;
• симптом «бычьей шеи», отек клетчатки шеи вплоть до ключиц;
• кровоизлияния;
• резкий приторно-сладкий запах изо рта.

Основным признаком, позволяющим заподозрить токсическое течение дифтерии, является наличие отека мягких тканей ротоглотки и шеи. Отек мягких тканей ротоглотки не имеет четких границ, быстро прогрессирует, язычок оттесняется кзади, иногда — кпереди («указующий перст»). Отек подкожной клетчатки шеи развивается к концу первых суток или на 2–3-и сутки болезни. Отечные ткани желеобразные, безболезненные при пальпации, при надавливании отсутствуют длительно сохраняющиеся вдавления, фон кожи в области отека не изменен.

Степень тяжести токсической дифтерии ротовой части глотки зависит от распространенности отека.

• субтоксическая форма дифтерии — отек мягких тканей ротоглотки и в области регионарных лимфатических узлов;
• токсическая форма дифтерии I степени — отек до середины шеи;
• токсическая форма дифтерии II степени — отек до клю­чицы;
• токсическая форма дифтерии III степени — отек ниже клю­чицы.