4.1. Клинические проявления несостоятельности рубца на матке вне беременности
В последние десятилетия высказывается предположение о связи таких гинекологических симптомов, как постменструальные кровотечения, дисменорея, хроническая тазовая боль, диспареуния с наличием ниши [1–4].
Наиболее постоянными симптомами у пациенток с диагностированной нишей, по данным литературы, являются постменструальные кровянистые выделения и боли в нижних отделах живота. Так, в результате обследования 263 женщин с РнМ после КС выявлено, что каждая третья женщина предъявляет описанные жалобы [5]. При этом отмечено, что постменструальные кровянистые выделения из половых путей наиболее характерны для женщин с остаточной толщиной миометрия (ОТМ) <50% толщины передней стенки матки вблизи ниши [6, 7]. Этиология данного симптома полностью не выяснена. Считается, что постменструальные кровянистые выделения могут быть вызваны сохранением менструальной крови в нише, которая периодически опорожняется, после того как менструация уже прекратилась [8–10]. Кровь также может накапливаться, если фиброзная ткань, находящаяся в области маточного рубца, нарушает нормальные сокращения миометрия, и, как следствие, задержавшаяся в полости матки менструальная жидкость обеспечивает постменструальные кровянистые выделения [171]. Кроме того, вновь образованные хрупкие сосуды, визуализируемые в нише при гистероскопии, могут способствовать накоплению менструальной жидкости непосредственно в ней или в полости матки [8, 11–13]. Это косвенно подтверждается и наличием свободных клеток крови в строме эндометрия [14].
В дополнение к гинекологическим симптомам ниши могут теоретически ухудшать последующую фертильность. Внутриматочная жидкость во время овуляции или накопление слизи и крови в шейке матки в сочетании с нишей может препятствовать проникновению сперматозоидов или мешать имплантации эмбриона. Недавно проведенный метаанализ [109], включивший 85 728 женщин, показал, что КС в среднем снижает вероятность последующей беременности на 10% (относительный риск 0,91, 95% доверительный интервал 0,87–0,95) в сравнении с родами через естественные родовые пути.
Кроме того, можно отметить, что существует гипотеза о том, что наличие ниши может также ухудшать функцию мочевого пузыря [6, 8].
Нами были обследованы 175 небеременных женщин, перенесших операцию КС, из которых у 50 проведено хирургическое лечение в связи с локальным истончением РнМ, диагностированным в различные сроки после операции. Средний возраст обследованных больных составил 33,49±3,49 года. Все пациентки были разделены на две группы. В основную группу (n=50) вошли пациентки, имеющие, по данным ультразвукового исследования (УЗИ) и/или магнитно-резонансной томографии (МРТ), локальное истончение миометрия в виде ниши с ОТМ, менее или равной 5,0 мм. В контрольную группу сравнения (n=125) вошли пациентки, имеющие толщину миометрия более 5,0 мм.
По нашим данным, нарушения менструального цикла (постменструальные выделения из половых путей, гиперменорея, дисменорея) были отмечены у 46,3% (n=81) всех обследованных женщин. Статистически значимые различия между группами не были выявлены (р=0,10).
При этом в основной группе преобладали женщины с нарушением менструального цикла в виде постменструальных кровянистых выделений из половых путей, что было статистически значимым по сравнению с контрольной группой (р=0,000). В контрольной группе основной жалобой была гиперменорея (16,8%), однако статистической значимости по сравнению с основной группой не было выявлено (р=0,42). Что касается дисменореи, то прослеживалась тенденция к преобладанию данных жалоб у пациенток основной группы (р=0,05) (табл. 4.1).
Таблица 4.1. Жалобы пациенток обследованных групп на нарушение менструального цикла
| Нарушение менструального цикла | Группа 1 | Группа 2 | p |
| Постменструальные кровянистые выделения из половых путей | 40% (n=20) | 13,6% (n=17) | <0,05 |
| Гиперменорея | 22% (n=11) | 16,8% (n=21) | 0,42 |
| Дисменорея | 28% (n=14) | 15,2% (n=19) | 0,05 |
Вторичным бесплодием страдали 13,7% обследованных пациенток. Длительность бесплодия составляла 36 (24; 78) мес. Значимо чаще проблемы с наступлением беременности имели обследованные женщины основной группы — 32% (n=16) по сравнению с пациентками из группы сравнения — 6,4% (n=8); (р <0,05).
Таким образом, наши данные подтверждают наблюдение, что ведущим симптомом пациенток с несостоятельным РнМ являются постменструальные кровянистые выделения из половых путей. Кроме того, для них характерны жалобы на дисменорею и вторичное бесплодие.