Наиболее частой, но далеко не единственной причиной образования РнМ является КС. КС — одна из самых распространенных операций в акушерской практике, производимых как в плановом порядке, так и в качестве неотложного пособия [1]. В качестве экстренной данную операцию должен уметь выполнить не только каждый акушер-гинеколог, но и врач любой специальности, владеющий оперативной техникой [2].
В зависимости от локализации разреза на матке в настоящее время различают: корпоральное (классическое) КС — разрез по средней линии в теле матки; истмико-корпоральное КС — разрез по средней линии матки частично в нижнем сегменте, частично в теле матки; донное КС — разрез по средней линии в дне матке с переходом с передней стенки на заднюю; в нижнем сегменте поперечным разрезом с вскрытием пузырно-маточной складки; в нижнем сегменте матки поперечным разрезом без вскрытия пузырно-маточной складки [2].
Общепринятым методом КС во всем мире является операция в нижнем сегменте матки поперечным разрезом с вскрытием пузырно-маточной складки [3]. Однако в некоторых случаях, в частности при предлежании плаценты и особенно при ее врастании, предпочтительным выглядит корпоральное или даже донное КС [4–6].
Несмотря на то что РнМ у подавляющего большинства женщин возникает вследствие перенесенного КС (80%), у каждой десятой он образуется после МЭ в анамнезе, у каждой двадцатой — после рассечения внутриматочной перегородки и у каждой сотой — после хирургических вмешательств, связанных с аномалиями развития матки [7, 8]. В качестве редкой причины возникновения РнМ можно указать лапароскопическое лечение трубной беременности [9].
Формирование рубца в зоне ранения мышечной ткани — генетически детерминированный процесс. При этом протекать он может в очень широком диапазоне [10]. С одной стороны, репарация миометрия протекает согласно единым биологическим законам [11]. Стадии или фазы, несмотря на сложный и вариативный каскад биохимических реакций, являются универсальными и не зависят от типа раны [12]. Выделяют три фазы заживления стенки матки после повреждения: первая — травматическое воспаление; вторая — новообразование грануляционной (соединительной) ткани и регенерация эпителия; третья — формирование и созревание рубца.
Первая, воспалительная, фаза длится около 72 ч (24–168 ч). Она включает в себя сосудистую и клеточную реакции. Сосудистая реакция проявляется сначала вазоконстрикцией, а затем вазодилатацией [13]. Это сопровождается увеличением проницаемости капилляров. Активируется агрегация тромбоцитов. Тромбоциты вырабатывают цитокины, факторы роста, такие как тромбоцитарный фактор роста, сосудистый эндотелиальный фактор роста и др. В раневую зону активно мигрируют лейкоциты, в первую очередь нейтрофилы. Они продуцируют большое количество высокоактивных антимикробных веществ. Макрофаги, поступающие вслед за нейтрофилами, фагоцитируют инородные вещества и бактерии, стимулируют ангиогенез и играют центральную регуляторную роль в хемотаксисе фибробластов, пролиферации и последующем коллагеновом синтезе за счет выработки различных факторов роста и вазоактивных субстанций: интерлейкин-1, фактор некроза опухоли альфа, основной фактор роста фибробластов, CTGF и т.д. [14].
Вторая, пролиферативная, фаза характеризуется накоплением большого количества клеток и соединительной ткани. Она включает ангиогенез и фиброплазию. Рубцовая ткань состоит из волокон коллагена и незначительного количества эластиновых и ретикулярных волокон. Среди клеточных элементов преобладают фибробласты, которые являются основным функциональным элементом соединительной и рубцовой ткани [15, 16]. Соответственно в ране на этом этапе преобладают фибробласты и эндотелиальные клетки, привлеченные макрофагами и нейтрофилами [14, 17]. При этом очевидно, что функциональность образующейся ткани определяется количеством элементов проявляющей сократительную активность гладкой мышечной ткани [18]. В идеале речь идет о рестрикции, при которой рубец клинически не выявляется [19].
Новообразование и созревание грануляционной ткани проходит в несколько этапов, включающих в себя рост капилляров, миграцию и пролиферацию фибробластов, накопление гликозаминогликанов, биосинтез и фибриллогенез коллагена, созревание коллагеновых волокон и образование фиброзной ткани [20]. Первоначально капилляры и фибробласты располагаются беспорядочно и следуют по ходу волокон фибрина, играющих роль каркаса. Затем капилляры под влиянием гемодинамических сил приобретают характер вертикальных петель. Одни фибробласты сопровождают капилляры, располагаясь параллельно их ходу, другие принимают горизонтальное направление, параллельное поверхности раны [21]. Соответственно ориентируются и коллагеновые волокна. Грануляционная ткань, таким образом, принимает характерную для нее архитектонику.
Третья фаза — формирование и созревание рубца — сложное многокомпонентное явление, механизмы которого еще недостаточно выяснены. Различные процессы, входящие в третью фазу, могут иметь разную длительность. В целом третья фаза может продолжаться около двух лет. Общие морфофункциональные черты третьей фазы сводятся к следующим процессам: новообразование соединительной ткани, включающее в себя фагоцитоз поврежденных тканевых элементов; пролиферация фибробластов; образование новых сосудов, синтез и фибриллогенез коллагена и ремоделирование соединительной ткани. В процессе заживления раны происходит изменение соотношения коллагенов: сначала при активации фибринолиза преобладает коллаген III типа, а при рубцевании — коллаген I типа [22]. Следует отметить, что даже минимальная воспалительная реакция приводит к рассасыванию коллагеновых волокон соединительной ткани и, как следствие, к ослаблению РнМ после КС [23].