7. Родоразрешение

Родоразрешение беременных с врастанием плаценты необходимо проводить не позднее 36 нед в родовспомогательных учреждениях III уровня, где есть возможность выполнения экспертного УЗИ и МРТ, применения эндоваскулярных методов остановки кровотечения, оказания помощи сосудистым хирургом, использования аппаратов для реинфузии аутологичной эритроцитарной массы, а также использования аутоплазмадонорства, нормоволемической гемодилюции.

Родоразрешение после 36 нед беременности у женщин с врастанием плаценты не рекомендовано в связи с тем, что в 50% случаев после 36-й недели возникает необходимость экстренного родоразрешения в связи с кровотечением. В официальных документах (Клинические рекомендации «Патологическое прикрепление плаценты», 2023) указано, что пролонгирование беременности до 36+6 нед возможно в исключительных случаях при условии непрерывного мониторинга пациентки и круглосуточной доступности общих и сосудистых хирургов.

Кровотечения в ходе КС при врастании плаценты могут быть быстрыми, массивными и не поддающимися обычной терапии. В большинстве наблюдений ранее такие операции заканчивались rистерэктомией, чаще всего экстирпацией матки, так как источником кровотечения может быть не только нижний маточный сегмент, но и шейка матки. Точная антенатальная диагностика врастания плаценты, особенно у пациенток с рубцом на матке, использование при родоразрешении современных эндоваскулярных методов остановки кровотечения, инновационных хирургических техник позволяют предупредить материнскую заболеваемость и смертность и провести орrаносохраняющие операции. Предоперационная подготовка при врастании плаценты включает следующие мероприятия: катетеризацию центральной вены, обеспечение донорской кровью и совмещения ее с кровью беременной, готовность к применению системы для аутогемотрансфузии (аппарат Cell Saver).

Родоразрешение пациенток с врастанием плаценты рекомендовано проводить мультидисциплинарной бригадой. В состав бригады должны входить следующие специалисты: акушер-гинеколог (оперирующий и ассистент), врач функциональной диагностики и/или врач-радиолог, анестезиолог-реаниматолог, трансфу­зиолог, сосудистый и рентгенэндоваскулярный хирурги, неонатолог и детский реаниматолог. Также в ближайшей доступности при экстренных ситуациях должен быть врач-уролог. Такое родоразрешение с участием мультидисциплинарной бригады обеспечивает меньшую частоту кровотечений (в том числе коагулопатических), снижение количества гемотрансфузий, травм мочевыводящих путей, длительности госпитализации и пребывания в отделении интенсивной терапии. Родоразрешение и лечение таких пациенток с врастанием плаценты должны осуществляться только в многопрофильных больницах третьего уровня.

Выбор метода оперативного вмешательства и объема медицинской помощи у пациенток с врастанием плаценты — сложная, не до конца решенная проблема. Индивидуализированная тактика родоразрешения пациенток с врастанием плаценты должна быть основана на следующих факторах:

• топографии и степени врастания плаценты — глубины инвазии плаценты (ведущее положение);
• площади врастания плаценты;
• объеме кровопотери;
• акушерском анамнезе;
• опыте хирурга;
• наличии условий для органосберегающего лечения.

В настоящее время допустимо применение следующих вариантов операционной тактики при врастании плаценты:

• органосохраняющая операция;
• гистерэктомия;
• оставление плаценты in situ с последующей отсроченной гистерэктомией.

Перед оперативным вмешательством необходимо проинформировать пациенток с врастанием плаценты о высоком риске гистерэктомии и других осложнениях, получить согласие на проведение органоуносящей операции.

При врастании плаценты предпочтительна срединная лапаротомия, при которой доступен осмотру нижний сегмент матки с наличием истончения передней стенки («маточная грыжа») — рис. 7.1. При предлежании плаценты возможно выполнение поперечной лапаротомии.

Рис. 7.1. После нижнесрединной лапаротомии виден истонченный нижний сегмент — «маточная грыжа» (маточная аневризма)

При врастании плаценты рассечение стенки матки целесообразно вне зоны расположения плаценты. При выполнении гистеротомии необходимо избегать рассечения плаценты.

Выбор уровня разреза на матке определяется интраоперационно в зависимости от топографии врастания плаценты. Возможно применение двух методов — донное КС и КС в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом. Первый метод двухэтапный и включает два разреза на матке. Один разрез предназначен для извлечения плода и производится в области дна матки. Границей второго разреза, необходимого для метропластики, служит край плаценты в области нижнего маточного сегмента, доступ к которому осуществляется за счет отсепаровки мочевого пузыря с прицельной коагуляцией сосудов. КС в нижнем маточном сегменте позволяет осуществить извлечение плода и метропластику из одного разреза на матке.

В настоящее время с повышением точности ультразвуковой диагностики и расширением интра^­опе­рационной ультразвуковой навигации становится возможным произвести разрез в нижнем маточном сегменте — по краю плаценты. При этом из одного доступа осуществляется как извлечение плода, так и метропластика. Данная методика может осуществляться при наличии квалифицированного врача ультразвуковой диагностики и неглубокой степени инвазии плаценты.

Донное КС выполняется продольным или поперечным разрезом. В отличие от этого метода, выполнение поперечного разреза в нижнем маточном сегменте (в месте локализации врастания плаценты) приводит к значительному увеличению интраоперационной кровопотери по сравнению с разрезом вне зоны плацентарной площадки и к возрастанию материнских осложнений.