С.А. Бернс, А.В. Веремеев
Понимание нюансов старения крайне важно для гериатрии и профилактической медицины. С возрастом люди становятся более восприимчивыми к полифармации, увеличивается частота побочных реакций на лекарства и в целом снижаются гомеостатические возможности, что подчеркивает необходимость разработки персонализированных подходов к лечению людей ПСВ с учетом сложностей старения на различных биологических уровнях.
Каждый врач должен иметь четкое представление о принципах дозирования лекарственных средств (ЛС) в гериатрии, особенностях взаимодействия препаратов, путях повышения устойчивости организма людей ПСВ к нежелательному воздействию медикаментов.
Рекомендуется принимать во внимание результаты комплексной гериатрической оценки, ожидаемую продолжительность жизни и персонализированные цели пациента с синдромом СА при проведении лечения хронических заболеваний (в том числе наиболее распространенных возраст-ассоциированных заболеваний: АГ, ИБС, ХСН, ФП, СД, онкологических заболеваний, заболеваний костно-мышечной системы и др.) с учетом действующих клинических рекомендаций.
Современная стратегия ведения больных ПСВ включает в первую очередь коррекцию основных симптомов. У пожилых больных иногда ее эффективность незначительна, так как коррекция не всегда проводится с учетом сложной иерархии сочетания возрастных, этиологических факторов и неоднородной клинической картины. При ведении пациентов ПСВ встречаются две основные проблемы — полипрагмазия и нерациональная фармакотерапия. Часто врачи, назначая то или иное лекарство, забывают, что одновременное применение более двух препаратов уже связано с определенным риском развития побочных эффектов, ухудшающих состояние пациента [1, 2].
К факторам, осложняющим лечение больных ПСВ, относятся:
- возрастные изменения фармакокинетики и фармакодинамики ЛС;
- соматическая и психическая коморбидность, влекущая за собой назначение ЛС несколькими врачами;
- снижение когнитивных функций и низкая обучаемость пациентов;
- социальные факторы, включая одиночество, беспомощность, бедность;
- низкая приверженность лечению.
Комплекс этих факторов обусловливает более высокую частоту полипрагмазии и других проблем фармакотерапии у пациентов ПСВ [1].
Поиск и разработка путей решения вышеуказанных вопросов безопасности и эффективности медикаментозного лечения этой категории пациентов обусловливают создание нового раздела клинической фармакологии — гериатрической фармакологии [3, 4].
По мере старения населения и увеличения числа сопутствующих заболеваний потребление ЛС возрастает. В период с 1988 по 2010 г. медиана количества ЛС, потребляемых данной возрастной группой, в США удвоилась (с 2 до 4), а доля людей пожилого возраста, одновременно принимающих более 5 ЛС, утроилась — с 12,8 до 39,0% [5]. Пять ЛС и более в неделю принимают свыше 40% амбулаторных пожилых пациентов, 10 ЛС и более — 12%. При этом около 50% пожилых пациентов получают по крайней мере 1 неадекватный препарат [6]. Прогнозируется, что к 2040 г. пожилые люди, доля которых возрастет в США до 25%, будут потреблять 50% всех рецептурных ЛС [5].
Известно, что возрастные изменения организма могут приводить к выраженным изменениям фармакокинетики ЛС. У людей пожилого возраста могут изменяться количество, плотность и чувствительность рецепторов, что способствует усилению или ослаблению основного фармакологического эффекта. В частности, с возрастом снижается плотность рецепторов паратиреоидного гормона, опиоидных рецепторов, холинергических и допаминергических D2-рецепторов в ЦНС, а также β-адренорецепторов [7, 8]. Одновременно снижается чувствительность β-адренорецепторов к ЛС. Изменение количества рецепторов и медиаторов в ЦНС, а также повышение проницаемости ГЭБ делает пожилых пациентов особенно уязвимыми в отношении центральных побочных эффектов, которые часто проявляются спутанностью сознания [9]. Особого внимания требует тот факт, что у пожилых людей снижается содержание ацетилхолина в ЦНС, поэтому они значительно более чувствительны к антихолинергическим эффектам ЛС, чем молодые, и эти эффекты могут клинически проявляться у пожилых парадоксальными нежелательными реакциями.
Еще более ограничены доказательные данные об эффективности и безопасности ЛС у пожилых, и особенно у людей старше 80 лет [10], так как пожилые пациенты продолжают исключаться из клинических исследований. Целенаправленное исследование PREDICT (Increasing the PaRticipation of the ElDerly In Clinical Trials) показало, что из 251 проанализированного исследования по изучению СН пациенты старшего возраста исключались только на основании возрастного ограничения в 25,5% случаев, а еще в 43,4% случаев — на основании одного или большего количества плохо обоснованных критериев [11].
Наиболее часто изменения фармакокинетики и фармакодинамики ЛС приводят к снижению клиренса и, как следствие, к повышению чувствительности к эффектам ЛС, что требует для людей ПСВ снижения доз ЛС, удлинения интервала между введениями, медленной титрации доз. В целом всех пациентов пожилого возраста исходно рекомендуется рассматривать как людей с легкой степенью почечной недостаточности и корректировать им дозу ЛС, выделяющихся почками. Лечение рекомендуется начинать с низкой дозы с последующей постепенной титрацией.