Радиальная кератотомия (РК) — это метод, при котором на роговице создаются радиальные разрезы, в результате чего центральная часть роговицы уплощается. Техника была впервые описана Сато и соавт. в 1953 г., стала популярной в 1970–1980-х годах, впервые применена в Китае в 1987 г. Однако из-за возникающих побочных эффектов, таких как неправильный астигматизм и кератэктазия, РК была заменена лазерной рефракционной хирургией роговицы. Несмотря на то, что РК больше не проводится, пациенты с РК продолжают обращаться за помощью из-за возникшей возрастной катаракты.
Операция по удалению катаракты после РК представляет собой сложную задачу для хирурга. Во-первых, изменение кривизны роговицы после РК влияет на расчет мощности ИОЛ. Во-вторых, РК-разрезы нарушают целостность роговицы. Эксперименты на животных показали, что у кроликов энергия, необходимая для расхождения рубца на роговице в течение 90 дней после РК-операции, лишь вдвое меньше, чем у нормального глаза. Обычный прозрачный разрез роговицы, выполняемый для факоэмульсификации, может привести к расхождению разреза РК. После расхождения РК-разреза факоэмульсификацию можно продолжить после зашивания расхождения (рис. 69).
&hide_Cookie=yes)
Рис. 69. 3D-модель элевации передней поверхности роговицы после радиальной кератотомии по данным кератотопографического исследования (а). Для сравнения представлены результаты аналогичного исследования при регулярном прямом астигматизме (б) (Аветисов С.Э. Радиальная кератотомия: история и реальность // Вестник офтальмологии. 2021. Т. 137. № 2. С. 123–131)
Одна из актуальных проблем заключается в создании тоннельного разреза, который позволит безопасно выполнить последующие этапы операции, связанные с растяжением роговичной ткани, такие как факоэмульсификация и имплантация ИОЛ. При большом количестве радиальных рубцов (иногда более 12) и при среднем диаметре роговицы боковой край тоннельного разреза оказывается на критическом расстоянии от кератотомического рубца. В этих случаях при факоэмульсификации и имплантации ИОЛ могут возникнуть осложнения, такие как отрыв верхней стенки роговичного тоннеля вдоль края кератотомического рубца, и потребоваться наложение шва для герметизации (рис. 70).
&hide_Cookie=yes)
Рис. 70. Результаты оптической когерентной томографии роговицы (20 лет после проведения радиальной кератотомии). Стрелкой обозначена зона надреза: низкая оптическая плотность окружающей ткани и наличие диастаза свидетельствуют об отсутствии типичного — проявляющегося рубцеванием — заживления роговицы (Аветисов С.Э. Радиальная кератотомия: история и реальность // Вестник офтальмологии. 2021. Т. 137. № 2. С. 123–131)
Чаще всего, если расстояние между предыдущими инцизиями не позволяет создать безопасный тоннель, хирург может выполнить склеральный разрез. В литературе описаны различные варианты склерального доступа для экстракции катаракты у пациентов, у которых ранее проводилась РК, включая корнеосклеральный доступ и «волнообразный» склеральный доступ, который позволяет минимизировать натяжение тканей при использовании факоэмульсификации. Известны некоторые недостатки склерального доступа, такие как техническая сложность его осуществления (необходимость размещения конъюнктивы от лимба и коагуляции кровеносных сосудов), возможное проникновение рабочего раствора под конъюнктиву с последующим развитием хемоза, а также необходимость наложения шва для герметизации. Поэтому важной становится модификация РР с учетом особенностей расположения тоннельного разреза и радиальных рубцов (рис. 71).
&hide_Cookie=yes)
Рис. 71. Тоннельный разрез роговицы диаметром 2,2 мм для факоэмульсификации на глазах с 8 предыдущими разрезами при радиальной кератотомии (а), 12 предыдущими разрезами при радиальной кератотомии (б) и 16 предыдущими разрезами при радиальной кератотомии (в) (Zhang J.S., Liu X., Wang J.D., et al. Outcomes of Phacoemulsification Using Different Size of Clear Corneal Incision in Eyes with Previous Radial Keratotomy // PLoS One. 2016 Dec 19. Vol. 11. N. 12. Р. e0165474. DOI: 10.1371/journal.pone.0165474. PMID: 27992428. PMCID: PMC5167223)
Некоторые авторы предлагают использовать микроинвазивную катарактальную хирургию (MICS), удаление катаракты через разрез шириной 1,8 и 1,5 мм — таким образом, роговичный тоннельный разрез проводится между кератотомическими рубцами, не пересекая их. Другими авторами на основе клинического опыта определено безопасное расстояние от края разреза до кератотомического рубца 0,3–0,5 мм.
Исходя из математических расчетов было установлено безопасное расстояние в 0,6 мм до кератотомического рубца и обосновано возможное его пересечение. При этом учитывается формирование тоннельного доступа через роговицу шириной 2,2 мм и диаметр наконечника 0,9 мм. Было выявлено, что напряжение в углу по краю разреза в 126 раз выше по сравнению с другими зонами края тоннеля. Это увеличивает риск разрыва кератотомического рубца при расположении края роговичного тоннеля в его близком расположении. Если отойти от угла тоннеля на 0,6 мм и более, напряжение снижается примерно в 10 раз, почти совпадая с напряжением в других участках края тоннеля. Эти данные лежат в основе метода снижения риска разрыва кератотомического рубца при его полном пересечении при условии, что углы входа в тоннель находятся на расстоянии более 0,6 мм от ближайшего рубца. Малая вероятность разрыва кератотомического рубца при его пересечении внутри тоннеля объясняется тем, что угол входа в тоннель с повышенным напряжением в начале располагается на безопасном расстоянии от кератотомического рубца. При формировании тоннеля внутри роговицы происходит пересечение рубца, но это не вызывает увеличения напряжений на рубце. При создании тоннеля острая часть ножа проходит вне зоны рубца, а затем кератотомический рубец пересекается плоскостью лезвия, и большая часть рубца оказывается в середине тоннеля (рис. 72).