Безлезвийные методики

ФЛ — одно из новейших поколений лазеров, используемых в офтальмологии. ФЛ успешно применяются в офтальмохирургии с 2001 г. Они стали известны и доказали свою эффективность при проведении лазерной коррекции зрения. При проведении операции по коррекции близорукости и других нарушений зрения методом «Ласик» ФЛ используются на ключевом этапе операции по формированию поверхностного роговичного лоскута. Данная технология была впервые широко реализована на ФЛ фирмы Intralase и получила название «ИнтраЛасик». «ИнтраЛасик» способствует получению более точных, предсказуемых и безопасных результатов операции (рис. 61).

Рис. 61. Вид современных платформ, осуществляющих фемтосекундное сопровождение хирургии катаракты

По мере распространения технологии в производство фемтосекундных лазерных установок для лазерной коррекции зрения включились другие производители, и методика получила более обобщенное название — «ФемтоЛасик». Помимо чисто рефракционных целей, фемтолазерные технологии также широко востребованы в хирургии роговицы.

ФЛ в хирургии катаракты был впервые применен в 2008 г. профессором Золтаном Наги (Zoltan Nagy) из Будапешта.

В последнее время наблюдается динамичное развитие и совершенствование техники хирургии катаракты.

Основными этапами операции являются: медикаментозный мидриаз, обработка глазного яблока и век антисептиком, анестезия глаз и век, установка векорасширителя, докинг к глазу пациента вакуумного интерфейса фемтолазера (рис. 62–64).

• Вакуумная фиксация и последующий докинг с рабочим модулем лазерной системы (рис. 65, 66).
• Встроенный оптический когерентный томограф определяет параметры глаза переднего отрезка, на основании которых задаются параметры фемтосопровождения. 
• На монитор аппарата выводится компьютерная разметка этапов:
  • капсулорексис;
  • факофрагментация;
  • намечаются предполагаемые линии основного и дополнительных разрезов роговицы (рис. 67).

Рис. 62. Виды интерфейса для проведения фемтосекундной лазерной операции

Рис. 63. Докинг фемтосекундного лазерного интерфейса к глазу

Рис. 64. Расположение интерфейса 10 мм для докинга фемтосекундного лазера

Рис. 65. Установка системы фемтолазера к интерфейсу

Рис. 66. Интраоперационная оптическая компьютерная томография роговицы

Рис. 67. Интраоперационная разметка основного тоннельного разреза и парацентезов роговицы

Ключевые этапы при фемтолазерном удалении катаракты:

1. Вскрытие капсулы хрусталика с помощью фемтолазера.
   • ФЛ наделяют хирургов возможностью создавать практически идеально круглые отверстия в передней капсуле хрусталика с высокой точностью. После работы фемтолазера хирургу достаточно удалить капсулу с помощью пинцета. Такой важный параметр, как прочность краев отверстия (капсулорексиса) на разрыв, при использовании фемтолазера не хуже, а возможно, даже и лучше по сравнению с обычным механическим способом создания капсулорексиса.
   • Хорошая прочность края капсулорексиса предупреждает его разрывы. Последние могут привести к серьезным проблемам, вызывая целый каскад связанных друг с другом осложнений.
   • Выполнение капсулорексиса многими специа­листами признается как самый важный, ответственный и сложный этап операции по удалению катаракты. В таком измерении, как правильность контура капсулотомии, ФЛ существенно выигрывает в сравнении с механическим способом вскрытия капсулы.
2. Дробление ядра хрусталика с помощью фемтолазера.
   • У ФЛ есть возможность проводить дробление полупрозрачных хрусталиков. Было показано, что общая мощность ультразвука, используемого для последующего удаления хрусталика после его размягчения ФЛ, снижается вдвое. Это обстоятельство имеет потенциал снизить вероятность многих послеоперационных осложнений, приводя в итоге к более полной и быстрой зрительной реабилитации пациентов.
3. Тоннельный РР и вспомогательные парацентезы.
   • Фемтосекундные лазерные технологии широко используются на различных этапах хирургии катаракты, в том числе и при проведении РР. Мультипланарные разрезы, созданные с помощью ФЛ, с большей вероятностью соответствуют геометрии и демонстрируют высокую предсказуемость, воспроизводимость и согласованность. Первичные разрезы, выполненные ФЛ, позволяют создать трехплоскостной разрез с обратным боковым разрезом для улучшения самогерметизации [121].

При планировании разреза имеется возможность задать глубину, протяженность и угол каждой отдельной плоскости многопрофильного разреза. Тем самым можно приблизиться к идеальному строению основного разреза, который обладал бы всеми необходимыми качествами для обеспечения удобства работы в ходе операции и повышения безопасности в послеоперационном периоде.

В ряде исследований было высказано предположение, что разрезы, выполненные с помощью ФЛ, менее травматичны, приводят к снижению частоты раневых дефектов и лучшему сохранению эндотелиальных клеток роговицы [26, 27].

Однако высказывались опасения по поводу более низкой герметичности РР, созданных ФЛ, по сравнению с ручными разрезами.

Хотя в литературе встречаются противоречивые данные [83, 121, 122], герметичность фемтосекундных разрезов может быть улучшена при оптимизации и настройке параметров раны [121, 122]. В лабораторном исследовании Майера и соавт. [123], где сравнивались раны, нанесенные лазером и ножом, края разреза заметно отличались. Лазер создавал узор в виде зубьев пилы в отличие от гладкого края ножа. Это может объяснить проблемы с герметизацией и то, почему многие хирурги, использующие ФЛ для хирургии катаракты, не делают лазерных разрезов. Кроме того, финансовые и логистические аспекты использования ФЛ остаются основным препятствием, ограничивающим его применение.