Часть II. Гинекология

До начала осмотра женщины на гинекологическом кресле проводят беседу: фиксируют жалобы, собирают общий и специальный анамнез, проводят наружный осмотр и влагалищное исследование, составляющие неотъемлемую часть гинекологического и акушерского обследования пациенток. Влагалищное исследование состоит из нескольких этапов: осмотр наружных половых органов, осмотр шейки матки в зеркалах (при необходимости производят взятие биологического материала для лабораторных методов исследования) и бимануальное исследование.

Подготовка к исследованию. Подготовка рабочего места

Непосредственно перед началом исследования необходимо подготовить рабочее место:

• проверить исправность осветительного оборудования;
• проверить наличие стерильных перчаток, влагалищных зеркал разного размера, стекол для лабораторных методов исследования, контейнеров и пробирок для микробиологического и молекулярно-биологических методов исследования, цитощеток, ложек Фолькмана, корнцангов, стерильных марлевых тампонов, любриканта (вазелина), маркеров для письма по стеклу;
• проверить работоспособность влагалищного зеркала: его открытие и фиксацию в разомкнутом состоянии (рис. 11.1);
• подготовить (могут потребоваться дополнительно) 3% раствор уксусной кислоты, йод + калия йодид + глицерол (Люголя раствор с глицерином^♠), антисептические растворы (например, хлоргексидин).

Рис. 11.1. Проверка работоспособности влагалищного зеркала

Правильная организация рабочего места очень важна, поскольку все действия врач должен совершать четко и быстро.

Подготовка врача

Врач обрабатывает руки гигиеническим способом. Все манипуляции выполняет в одноразовых перчатках. Весь инструментарий, используемый при исследовании (зеркала, перчатки, инструменты для диагностических манипуляций и взятия биологического материала), распечатывают и достают из упаковок в присутствии женщины.

Подготовка пациентки к исследованию

Перед исследованием женщине необходимо опорожнить мочевой пузырь и прямую кишку. Полный мочевой пузырь создает дискомфорт и смещает внутренние половые органы кзади.

Исследование необходимо проводить в комфортной для женщины обстановке. Предварительная беседа с пациенткой устраняет страх перед исследованием и создает доверительную атмосферу. Пациентке желательно разъяснить необходимость проведения влагалищного исследования, проинформировать об объеме планируемого клинико-лабораторного обследования. После этого следует предложить пациентке раздеться за ширмой в непосредственной близости от гинекологического кресла, где должны находиться стул и вешалка для одежды. Гинекологическое кресло перед исследованием должно быть в опущенном состоянии, при его высоком стационарном положении перед ним необходима приступка. На кресло в присутствии пациентки кладут одноразовую подкладную. Также пациентке предлагают одноразовые носки или бахилы. Оптимально наличие коврика перед креслом. Гинекологическое кресло должно быть отвернуто от окна и закрыто ширмой со всех сторон. Дверь в кабинет должна быть закрыта.

Положение пациентки

Очень важно правильное положение пациентки на кресле, от этого напрямую зависят качество и информативность исследования. Женщина в течение всего исследования должна находиться в расслабленном состоянии, а врачу нужен свободный доступ к исследуемым органам. Для этого предложено следующее положение: седалищные бугры находятся на самом краю кресла (ягодицы должны несколько свешиваться), ноги пациентки приподняты и разведены шире уровня плеч, поясница прижата к поверхности кресла. Во избежание прогиба поясницы грудной отдел кресла поднимают на 90–135°. Руки пациентки должны находиться вдоль тела или лежать на груди, при нахождении рук за головой будет невольно возникать напряжение мышц брюшного пресса.

Если осмотр проводят в родах и женщина находится на кровати Рахманова, ей предлагают согнуть ноги в коленных и тазобедренных суставах, широко разведя колени в стороны.

Осмотр наружных половых органов

Любое влагалищное исследование должно начинаться с осмотра наружных половых органов. При этом оценивают следующее:

• развитие наружных половых органов;
• характер оволосения;
• состояние кожных покровов и слизистых оболочек;
• состояние области вульварного кольца: малых, больших половых губ, клитора и задней спайки влагалища;
• состояние преддверия влагалища и бартолиновых желез;
• состояние перианальной области;
• характер выделений.

На этапе осмотра могут быть диагностированы лихенизация, склероз, экскориации, дерматит (эритема), варикоз наружных половых органов, кондиломы, изъязвления (например, твердый шанкр), высыпания (например, герпетического характера), рубцы, эктопаразиты (педикулез).

Описывают характер оволосения (по женскому, мужскому или смешанному типу). Оценивают степень гирсутизма по шкале гирсутного числа Голлвея–Ферримена.