Врожденная дисфункция коры надпочечников (адреногенитальный синдром)

Год утверждения 2021.

Препараты, задействованные в рекомендациях

• Глюкокортикоиды.
  • Гидрокортизон.
  • Преднизолон.
  • Дексаметазон.
  • Метилпреднизолон.
• Минералокортикоиды.
  • Флудрокортизон.

МКБ-10: E25.0, E25.8, E25.9.

ВДКН — это группа аутосомно-рецессивных заболеваний, характеризующихся дефектом одного из ферментов или транспортных белков, принимающих участие в синтезе кортизола в коре надпочечников.

Этиология и патогенез

Причиной развития любой формы ВДКН являются патогенные варианты генов, отвечающих за синтез ферментов или транспортных белков, участвующих в биосинтезе кортизола. ВДКН вследствие дефицита 21-гидроксилазы обусловлена патогенными вариантами в гене CYP21 (CYP21A2), находящемся в HLA-комплексе на коротком плече хромосомы 6 (6р21.3). Описано >200 патогенных вариантов CYP21A2. Большинство (75–80%) из них приходится на точечные микроконверсии между геном CYP21 и гомологичным ему псевдогеном CYP21P (CYP21A1P, CYP21A), в то время как всего 20–25% приходится на крупные мутации — делеции и конверсии, приводящие к более тяжелым формам ВДКН. Кроме того, существуют более редкие спорадические патогенные варианты.

Эпидемиология

Распространенность классических форм дефицита 21-гидроксилазы составляет от 1:14 000 до 1:18 000 живых новорожденных в мире. По данным неонатального скрининга, в Российской Федерации распространенность заболевания в отдельных регионах составляет от 1:5000 до 1:12 000, в целом по стране — 1:9638 живых новорожденных.

нВДКН встречается чаще — от 1:500 до 1:1000 среди общей популяции, а в некоторых изолированных этнических группах, характеризующихся высоким процентом близкородственных браков (например, евреи ашкенази), распространенность может доходить до 1:50–1:100.

Гипертоническая форма ВДКН — дефицит 11β-гидроксилазы — встречается у 1 на 100 000 новорожденных. В России распространенность гипертонической формы ВДКН не изучена.

Остальные формы описаны лишь в виде отдельных клинических наблюдений и не подлежат систематизации для выработки клинических рекомендаций.

Классификация

В настоящее время описано семь форм ВДКН:

• липоидная гиперплазия коры надпочечников (дефицит StAR-про­терина);
• дефицит 20,22-десмолазы;
• дефицит 17α-гидроксилазы/17,20-лиазы;
• дефицит 3β-гидроксистероиддегидрогеназы;
• дефицит 21-гидроксилазы;
• дефицит 11β-гидроксилазы;
• дефицит оксидоредуктазы.

Наиболее частая форма ВДКН (>90%) обусловлена дефицитом фермента 21-гидроксилазы. ВДКН вследствие дефицита 21-гидроксилазы подразделяется на неклассическую и классическую (вирильную и сольтеряющую) формы.

Клиническая картина

Клиническая картина дефицита 21-гидроксилазы складывается из двух основных составляющих: надпочечниковой недостаточности, возникающей вследствие дефицита синтеза кортизола и альдостерона, и гиперандрогении, возникающей из-за избыточной продукции андрогенов. В зависимости от степени сохранности активности фермента 21-гид­рокси­лазы выделяют две классические формы ВДКН: сольтеряющую и вирильную.

При сольтеряющей форме имеется дефицит как минералокортикоидов, так и глюкокортикоидов. Дефицит последних при отсутствии компенсации приводит к развитию смертельно опасного состояния — сольтеряющего криза, обусловленного снижением реабсорбции натрия в канальцах почек, снижением объема циркулирующей крови, АД, развитием выраженного обезвоживания. Наиболее тяжело сольтеряющие кризы протекают в детском возрасте, с возрастом их частота снижается, однако в стрессовых ситуациях, например при операциях, травмах, интеркуррентных заболеваниях, они могут осложнить течение заболевания и у взрослых.

При вирильной форме отмечается только дефицит кортизола, что при отсутствии лечения проявляется мышечной слабостью, утомляемостью, потемнением кожных покровов на фоне симптомов гиперандрогении.

При неклассической форме заболевания ведущими жалобами у женщин являются избыточное оволосение, нарушения менструального цикла, бесплодие или невынашивание беременности.

Диагностика