Раздел 11. Устранение неполадок оборудования и решение проблем при проведении процедуры экстракорпоральной мембранной оксигенации

Поставить закладку

Максимальная безопасность проведения процедуры ЭКМО, быстрое определение и устранение проблемы с оборудованием, контуром, пациентом — важная часть подготовки специалиста.

Каждый врач, медсестра, участвующие в проведении процедуры ЭКМО, должны:

понимать алгоритм устранения неполадок процедуры ЭКМО;
иметь краткое руководство по подходу к общим клиническим вопросам ЭКМО;
выявлять и решать потенциальные проблемы с контуром ЭКМО и пациентом на ЭКМО;
знать общие решения основных проблем;
обучиться методологии устранения неполадок при проведении процедуры;
понимать подходящий момент времени для отключения пациента от ЭКМО.

Существует множество причин и вариантов решений для каждой из перечисленных ниже ситуаций, для каждой причины не существует единственного решения, и его не следует рассматривать как отношение «одно к одному» между причиной и решением.

№	Проблема	Причина	Действия
1	Гиперкапния	Снижение (прекращение) потока газовой смеси в оксигенатор	Проверить соединение газовой магистрали. Увеличить поток газовой смеси на 25–50%. Проверить кислотно-основное состояние артерии через 10–15 мин
		Гипертермия	Снизить температуру тела (терморегулирующие устройства, антипиретики)
		Прогрессирование легочного поражения, бронхиолоспазм	Оптимизировать настройки ИВЛ
2	Гипокапния	Увеличение потока газовой смеси в оксигенатор	Уменьшить поток на 25–50%. Проверить кислотно-основное состояние артерии через 10–15 мин
		Гипотермия	Поддержание нормотермии (терморегулирующеими устройствами)
		Восстановление легочной функции	Оптимизировать ИВЛ, седация пациента, при необходимости миорелаксация
		Десинхронизация с аппаратом ИВЛ
3	Гипоксемия	Недостаточная производительность аппарата ЭКМО: умышленное снижение числа оборотов; нарушение венозного возврата в аппарат (перегиб магистрали, гиповолемия, абдоминальный компартмент, положение пациента, тромбоз импеллера); нарушение артериального возврата из аппарата (восстановление СВ, вазопрессорная поддержка при ВА ЭКМО, перегиб магистрали, тромбоз оксигенатора)	Определить причину недостаточной производительности, устранить причину: привести число оборотов в соответствие; проверить магистрали, волемический статус; оценить СВ; увеличить производительность ВВ ЭКМО при необходимости
		Прогрессирование легочного поражения	Убедиться в ухудшении легочной функции (R_o, КТ органов грудной клетки, УЗИ легких), при выявлении обратимых причин их устранение. Оптимизировать настройки ИВЛ. Увеличить производительность ВВ ЭКМО
		Синдром Арлекина	Убедиться в ухудшении легочной функции (R_o, КТ органов грудной клетки, УЗИ легких), при выявлении обратимых причин их устранение. Оптимизировать настройки ИВЛ. Произвести конверсию на ВАВ ЭКМО
		Дисфункция оксигенатора	Проверить PpostoxyO₂ при уровне менее 150 мм рт.ст. (FoxyO₂ 1,0), заменить оксигенатор
		Нарушения подачи и состава газовой смеси	1. Проверить места соединения газовой магистрали. 2. Проверить FoxyO₂
		Гипертермия	Нормализация температуры тела (терморегулирующими устройствам)
		Феномен рециркуляции при ВВ ЭКМО — определяется по увеличению SpreoxyO₂ более 75%	«Развести» канюли на расстояние более 5 см. Уменьшить производительность аппарата ЭКМО. Нормализовать волемический статус. Проверить кислотно-основное состояние в венозном участке ЭКМО через 10–15 мин. Оптимизировать СВ при его снижении (как правило, при правожелудочковой недостаточности)
		Низкий уровень гемоглобина	Повысить уровень гемоглобина не менее 100 г/л
		Гипердинамический режим кровообращения (сепсис)	Оценить необходимость в инотропной поддержке, если она проводится, уменьшить дозу при гипердинамии (высоком СВ). Использовать в/в инфузию β-адреноблокаторов короткого действия под контролем лактата в артерии. Увеличить производительность при ВВ ЭКМО
4	Снижение ScvO₂ (SpreoxyO₂) менее 65–70%	Несоответствие потребления кислорода его доставке, высокая экстракция кислорода	ВА ЭКМО — увеличить производительность. ВВ ЭКМО — оценить СВ (ЛЖ недостаточность), инициировать инотропную поддержку
5	Гипероксия	Восстановление легочной функции. Высокая FoxyO_2. Высокая производительность ВВ ЭКМО	Снизить FoxyO₂. Уменьшить производительность при ВВ ЭКМО (до не менее 1,5 л/мин). Оптимизировать параметры ИВЛ (снизить FiO₂, уменьшить положительное давление в конце выдоха, уменьшить Driving Pressure)
6	Дисфункция оксигенатора (снижение PpostoxyO₂, повышение PpostoxyCO₂, пропотевание плазмы)	Механическая поломка. Тромбоз оксигенатора (повышение ΔР, гемолиз, визуальные признаки)	Смена оксигенатора (контура ЭКМО)
7	Дисфункция насоса (появление шума, появление воздуха или пенообразования в головке, прекращение вращения, повышение Р1, снижение Р2 и Р3)	Тромбоз центрифужной головки	Позвать на помощь. Остановка перфузии может привести к остановке кровообращения как при ВА, так и при ВВ ЭКМО. Зажим на артериальную магистраль, остановка насоса, поиск причины. Замена головки (контура ЭКМО)
7		Попадание большого количества воздуха в головку насоса	Позвать на помощь. Остановка перфузии может привести к остановке кровообращения как при ВА, так и при ВВ ЭКМО. Удаление воздуха: наложение зажима на артериальную магистраль (если не сделано ранее) — при отдельно стоящей головке насоса* снятие ее с привода и гравитационное перемещение воздуха в предмембранную часть оксигенатора — аспирация воздуха шприцем 50 мл из оксигенатора — постановка головки насоса на место — 1000 rpm — снятие зажима с аортальной линии и достижение требуемой скорости перфузии (* — в случае, если головка интегрирована в контур ЭКМО — аспирация шприцем 50 мл из предмембранной части оксигенатора). Зажим на венозную линию не накладывать
8	Импеллер насоса вращается, а потока нет	Перегиб или зажим на магистрали (любой). Попадание большого количества воздуха в насос	Позвать на помощь. Остановка перфузии может привести к остановке кровообращения как при ВА, так и при ВВ ЭКМО. Проверить положение и проходимость магистралей. Эвакуировать воздух, как сказано выше
9	Остановка насоса (насос не работает, импеллер не вращается)	Нарушение электропитания. Тромбоз головки насоса (см. выше)	Позвать на помощь. Остановка перфузии может привести к остановке кровообращения как при ВА, так и при ВВ ЭКМО. Зажим на артериальную магистраль. Смена контура, если тромбоз. Если тромбоза нет, перевод на ручной привод или на резервный насос — возобновление перфузии. Проверка электропитания, подключения к сети и поиск неисправностей, смена привода при необходимости
10	Появление шума при работе контура ЭКМО	Тромбоз головки насоса. Тромбоз оксигенатора. Попадание воздуха в головку насоса	См. выше
11	Появление воздуха в контуре ЭКМО	Негерметичность венозной линии до насоса (случайный прокол иглой, недостаточно плотное соединение венозной канюли с магистралью, неплотно накрученный трехходовой кран на венозной магистрали, промывка порта с попаданием воздуха, редко — засасывание воздуха из полости предсердия во время одновременного кардиохирургического доступа). Отбор проб крови и последующая промывка портов в оксигенаторе	Позвать на помощь. Остановка перфузии может привести к остановке кровообращения как при ВА, так и при ВВ ЭКМО. Проверка герметичности венозной линии до насоса, плотности соединения, при обнаружении дефекта канюли — смена канюли. Удаление воздуха аспирацией, как сказано выше. Исключить промывание портов с остаточным воздухом
12	Срабатывание датчика пузырьков на артериальной линии с аварийной остановкой насоса	Попадание воздуха в постмембранную часть оксигенатора при промывании порта после забора проб крови, а также при возврате из аппарата ЗПТ в артериальную линию ЭКМО	Позвать на помощь. Остановка перфузии может привести к остановке кровообращения как при ВА, так и при ВВ ЭКМО. Наложить зажим на артериальную магистраль, эвакуировать аспирацией воздух, используя люэр-порты канюли, оксигенатора, магистралей. Сбросить тревогу после удаления воздуха, возобновить перфузию
13	Срабатывание датчика пузырьков на артериальной линии без аварийной остановки насоса	Датчик пузырьков не сопряжен с остановкой насоса. Попадание воздуха в постмембранную часть оксигенатора при промывании порта после забора проб крови, а также при возврате из аппарата ЗПТ в артериальную линию ЭКМО	Позвать на помощь. Остановка перфузии может привести к остановке кровообращения как при ВА, так и при ВВ ЭКМО. Наложить зажим на артериальную магистраль, эвакуировать аспирацией воздух, используя люэр-порты канюли, оксигенатора, магистралей. Сбросить тревогу после удаления воздуха, возобновить перфузию. Выполнить сопряжение датчика пузырьков с работой насоса. Выполнить КТ головы для исключения эмболического повреждения
14	Кровотечение в месте канюляции	Недостаточный местный гемостаз. Тромбоцитопения. Высокое международное нормализованное отношение. Передозировка НФГ. Активация фибринолиза при тромболитической терапии. Дефицит фибриногена	Дополнительный П-образный или кисетный шов в месте канюляции. Трансфузия тромбоконцентрата до их уровня 80 000 × 10⁹/л. Трансфузия свежезамороженной плазмы или концентрата факторов до уровня международного нормализованного отношения >1,3. При удлиненном АЧТВ >90 с остановка введения НФГ на 60 мин. При дефиците фибриногена (менее 1,5 г/л) — трансфузия криопреципитата. Эмпирически по формуле: количество единиц КП=ФГНж–ФГНим×МТ×70×(1–Hct)250 , где ФГНж — желаемая концентрация фибриногена (г/л), ФГНим — имеющаяся концентрация фибриногена (г/л), МТ — масса тела (кг), 70 — коэффициент пересчета массы тела в объем циркулирующей крови, Hct — гематокрит, 250 — среднее количество фибриногена в мг в одной единице криопреципитата. При активации фибринолиза по данным ТЭГ/РОТЭМ — применение транексамовой кислоты. В случае неэффективности мер: наложение давящей повязки — канюляция другого сосуда — хирургическая остановка кровотечения
15	Кровотечение из желудочно-кишечного тракта («кофейная гуща» в назогастральном зонде, мелена, геморроидальное кровотечение, снижение Hb, гипотензия и пр.)	Эрозивно-язвенное поражение желудочно-кишечного тракта (Forrest Ia–Ib). Синдром Мэллори–Вейсса и пр.	Остановка инфузии гепарина натрия (Гепарина^♠) на 12–24 ч до устойчивого гемостаза. Вызов абдоминального хирурга, диагностический поиск, локальный эндоскопический гемостаз. Гемостатическая терапия, направленная на восполнение дефицита коагуляционного потенциала, указанная в пункте «кровотечение в месте канюляции»
16	Легочное кровотечение	Эрозивно-язвенное поражение (включая травматическое) бронхиального дерева. Воспалительная деструкция легочной ткани, последствия ушиба легкого	Остановка инфузии гепарина натрия (Гепарина^♠) на 12–24 ч до устойчивого гемостаза. Вызов торакального хирурга, диагностический поиск, локальный эндоскопический гемостаз, возможна бронхоблокация. Гемостатическая терапия, направленная на восполнение дефицита коагуляционного потенциала, указанная в пункте «кровотечение в месте канюляции»
17	Гемолиз (повышение свободного Hb, непрямого билирубина, лактатдегидрогеназа, появление шизоцитов, снижение гаптоглобина, изменение цвета мочи или ультрафильтрата)	Тромбоз любого участка системы ЭКМО с экстремальными градиентами давлений в контуре. Механический дефект импеллера	При обнаружении тромбоза любого участка системы — замена контура ЭКМО. При выявлении дефекта импеллера — замена импеллера (контура ЭКМО)
		Отравление гемолитическими ядами. HELLP-синдром. Синдром массивной гемотрансфузии. Экстремальные потоки ЭКМО (механическое разрушение). Сочетание ВА ЭКМО с Impella, iVAC, внутриаортальной баллонной контрпульсации	Инициация плазмообмена, ЗПТ, возможно гемосорбции после замены контура или при иной причине гемолиза. При необходимости поддержания высокого потока ЭКМО — установка дополнительных канюль, возможно, второго контура ЭКМО
		Внутренняя негерметичность камеры теплообменника (розовое окрашивание воды ТРУ)	Замена оксигенатора (контура ЭКМО)
18	Не достигаются целевые параметры антикоагулянтной терапии (после перепроверки)	Отключен или не поступает гепарин натрия (Гепарин^♠). «Некачественный» гепарин натрия (Гепарин^♠). Дефицит АТ III (менее 50%). Гепаринорезистентность. Высокий клиренс гепарина натрия (Гепарина^♠) почками. Высокий уровень факторов VIII и I	Проверить поступление гепарина натрия (Гепарина^♠), сменить гепарин натрия (Гепарин^♠). Восполнение дефицита АТ III по формуле выше. При высоком почечном клиренсе — увеличить дозу гепарина натрия (Гепарина^♠). Переход на прямой ингибитор тромбина бивалирудин
19	Дислокация и дисконнекция канюли	Неудовлетворительная фиксация канюли. Недостаточно глубокое соединение магистрали и канюли (на этапе канюляции). Избыточное натяжение магистрали и канюли	Позвать на помощь. Остановка перфузии может привести к остановке кровообращения как при ВА, так и при ВВ ЭКМО. Зажим на любую близлежащую магистраль. Остановка насоса. При выпадении канюли — повторная канюляция параллельно с мероприятиями ниже. При дисконнекции венозной магистрали заполнение контура возможно ретроградным способом на фоне быстрой инфузионной терапии для минимизации гиповолемии. В/в инфузия кристаллоидов. Подъем уровня пациента над аппаратом ЭКМО. Плавное снятие зажима с магистрали (любой). Гравитационное заполнение из артериальной канюли до момента вытеснения воздуха из венозной магистрали. Присоединение магистрали к канюле с профилактикой аэроэмболии, продолжение перфузии. При дисконнекции артериальной магистрали заполнение контура не требуется. Следует наложить два зажима. Один на любое место контура ЭКМО, второй на артериальную канюлю. В/в инфузия кристаллоидов, компонентов крови. Присоединение магистрали к канюле с профилактикой аэроэмболии, продолжение перфузии. Фиксация канюли не менее чем в двух местах, фиксация магистрали
20	Выпадение (выворот) артериальной канюли	Недостаточная фиксация канюли на коже	Чрезвычайная ситуация! Происходит массивная кровопотеря, геморрагический шок, остановка кровообращения. Позвать на помощь. Остановка перфузии может привести к остановке кровообращения как при ВА, так и при ВВ ЭКМО. Наложить зажим на любой близлежащий участок ЭКМО контура. Остановить работу насоса. Помощнику 1 — осуществлять локальный гемостаз в месте стояния артериальной канюли. Переложить зажим на артериальную магистраль контура. Помощнику 2 приготовиться к проведению СЛР. Быстрая инфузия кристаллоидных растворов, действия по протоколу массивной кровопотери. Инфузия возможна в крупный катетер либо непосредственно в контур ЭКМО (учитывая сохранную венозную канюлю). Для инфузии предпочтительны кристаллоиды в мягких мешках, следует использовать инфузионную манжету. Канюляция доступного крупного сосуда артериальной канюлей. Присоединение магистрали к канюле с профилактикой аэроэмболии, продолжение перфузии. Фиксация канюли не менее чем в двух местах, фиксация магистрали
21	Изменение показателей датчиков давления, включая появление тревог давления	Неисправные датчики давления. Отсутствие промывания датчиков давления. Повышение или снижение давления в различных участках системы ЭКМО	Убедиться в исправности датчиков давления, при их наружном расположении произвести повторное обнуление, промыть камеры и линии измерения. Для определения причин использовать табл. 2.2. Устранить причину
22	Непреднамеренная гипотермия (гипертермия)	Отключено ТРУ. Некачественное соединение портов ТРУ с оксигенатором, перегиб магистрали ТРУ. Отсутствие воды в ТРУ и игнорирование сигнала тревоги от ТРУ. Выставлена соответствующая температура на ТРУ. Неисправный датчик температуры аппарата ЭКМО	Проверить работоспособность ТРУ, проходимость и соединение магистралей ТРУ, наличие воды в ТРУ, выставленную температуру. Проверить температурный датчик аппарата ЭКМО. — проверить подключение к сети, выключить–включить ТРУ, осмотреть внешне вентиляторы охлаждения ТРУ. Возможно их загрязнение и нарушение функции
23	Сигнал тревоги от датчика потока (пузырьков)	Детекция попадания воздуха	См. п. 6, 10–12
		Высыхание ультразвукового геля (для некоторых аппаратов)	Нанести ультразвуковой гель на датчик
		Ретроградный поток при ВА ЭКМО (производительность ВА ЭКМО ниже нативного СВ)	Увеличить производительность ВА ЭКМО / удалить систему ВА ЭКМО при показаниях
		Неисправность датчика	Проверить соединение датчика с аппаратом, переставить датчик на другой участок контура
24	Консоль аппарата ЭКМО не реагирует на внешние действия	Консоль заблокирована	Разблокировать консоль согласно инструкции аппарата ЭКМО
25	Аппарат ЭКМО не работает от внутренних аккумуляторов	Исчерпан срок эксплуатации аккумуляторов. Аппарат ЭКМО не был включен в сеть во время хранения. ЭКМО начата без включения в сеть аппарата	Включить аппарат в сеть. Если не происходит зарядка аккумуляторов — обратиться в отдел технического обслуживания. N.B. Эксплуатация аппарата ЭКМО с неисправными аккумуляторными батареями запрещена!
26	Остановка кровообращения на ЭКМО	Все причины остановки кровообращения, включая «4Т» и «4H»	При ВА ЭКМО — обеспечение производительности 70 мл/кг/мин. Управляемая гипотермия 34°С. Поиск и устранение обратимых причин остановки. Проведение наружных компрессий грудной клетки не требуется. Дефибрилляция по показаниям. Введение эпинефрина (Адреналина^♠), амиодарона по показаниям. При ВВ ЭКМО — проведение полного расширенного реанимационного комплекса. Управляемая гипотермия 34°С. Поиск и устранение обратимых причин остановки. Производительность ЭКМО 70 мл/кг/мин. Поток газовой смеси 1:1. Возможна конверсия на ВА ЭКМО, ВАВ ЭКМО при наличии подготовленного персонала