Учебное пособие посвящено 75-летию со дня рождения
и 50-летию врачебной деятельности, 25-летию
в должности заведующего кафедрой фтизиатрии и пульмонологии
доктора медицинских наук, профессора, академика АЭН,
заслуженного деятеля науки РФ, заслуженного врача РФ
Мишина Владимира Юрьевича.
Данная книга — часть учебно-методического комплекса по фтизиатрии, который включает учебник, сборник задач и тестов по дисциплине «Фтизиатрия» под ред. В.Ю. Мишина. Задача пособия — обучение методике написания истории болезни больного туберкулезом. Пособие предназначено для студентов медицинских вузов, ординаторов. Оно может быть полезным для фтизиатров, пульмонологов, инфекционистов, рентгенологов.
Вы получили больного для клинического обследования и решения вопроса о вероятности диагноза. Помните, что «История болезни» в номенклатуре медицинской документации — «Медицинская карта стационарного больного», юридический документ, отражающий диагностическую и лечебную работу врача, а также сведения о возникновении, клинических проявлениях и излечении пациента.
История болезни больного туберкулезом органов дыхания включает следующее:
- систему сведений, полученных при динамическом обследовании больного;
- совокупность логических действий с полученной информацией о больном, фактами, необходимыми для постановки диагноза.
Работа над историей болезни — учебно-исследовательская деятельность, в процессе которой вы практически осваиваете методику распознавания болезни.
Методика включает следующие компоненты.
- Обследование больного — выполнение действий, манипуляций, анализов с целью сбора информации о состоянии больного.
- Исследование полученной информации — логическую оценку полученных фактов с позиции научных знаний и врачебного опыта.
В процессе работы над историей болезни вам предстоит решить задачу: принадлежит ли к одной из форм туберкулеза органов дыхания заболевание у курируемого вами больного.
В общем виде процесс решения этой задачи означает, что вы получаете умение и навыки выявлять признаки болезни, усваиваете взаимосвязи между клиническими, лабораторными и рентгенологическими симптомами туберкулеза органов дыхания. При этом выделяете типичные симптомокомплексы, характерные для данной формы заболевания, сопоставляете их между собой и устанавливаете сходство и различие между ними, а также сравниваете их с классификацией, формулируете диагноз, завершая, таким образом, процесс распознавания болезни.
Кроме того, вы должны уметь правильно составить рациональный план комплексного лечения и обосновать его назначение.
Образец
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МЕДИЦИНЫ
Кафедра фтизиатрии и пульмонологии лечебного факультета НОИ клинической медицины им. Н.А. Семашко
Заведующий кафедрой: академик АЭН, заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Мишин Владимир Юрьевич
Преподаватель:
История болезни
________________________________________________________
фамилия, имя, отчество больного
Клинический диагноз
I. Основное заболевание. Необходимо указать:
- клиническую форму туберкулеза: очаговый, инфильтративный, кавернозный и т.д.;
- локализацию процесса: по долям и сегментам легкого;
- фазу процесса: инфильтрация, распад, обсеменение, уплотнение, рассасывание;
- бактериовыделение микобактерий туберкулеза (МБТ) — МБТ– (не выявляются) или МБТ+ (выявляются) и каким методом — при микроскопии мокроты методом Циля–Нильсена и/или при посеве мокроты на питательные среды (МБТ+ методом микроскопии и/или посева);
- лекарственную чувствительность МБТ: МБТ чувствительны ко всем противотуберкулезным препаратам или МБТ устойчивы к конкретным противотуберкулезным препаратам (перечислить);
- группу диспансерного наблюдения (ГДН);
- код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).
II. Осложнения (инфекционно-токсический шок, кровохарканье, легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, ателектаз, дыхательная недостаточность, амилоидоз внутренних органов).
III. Сопутствующие заболевания.
Куратор: Ф.И.О. студента
курс
группа
факультет