Лечение больных туберкулезом осуществляют комплексно с учетом индивидуальных особенностей организма (возраст, масса тела, состояние функциональных систем, наличие сопутствующих заболеваний), клинической формы туберкулеза, тяжести течения заболевания, количественной и качественной характеристики микобактериальной популяции, лекарственной чувствительности МБТ и осложнений. При этом к каждому пациенту необходим индивидуальный подход — в этом и есть сущность современной персонифицированной (персональной) медицины. Комплекс лечебных мероприятий включает следующие пункты.
1. Гигиенический режим. В современных условиях для больных туберкулезом органов дыхания, находящихся на лечении в стационаре, выделяют три основных двигательных режима:
- абсолютного покоя, или постельный;
- относительного покоя, или щадящий;
- тренировочный.
2. Лечебное питание. Важнейшая составная часть режима больных туберкулезом — лечебное питание. Комбинируя определенные продукты, назначая специальные диеты, можно нормализовать нарушенный обмен веществ, повысить реактивность организма, создать благоприятные условия для развития репаративных процессов. Лечебное питание при туберкулезе — также один из основных факторов, направленных на коррекцию нарушений обмена веществ при длительном применении противотуберкулезных препаратов. Для больного туберкулезом необходима диета, в которой должны быть представлены основные продукты, содержащие в своем составе не только оптимальное количество белков, жиров и углеводов, но и достаточное количество витаминов и минеральных солей. Большое значение имеет не столько количество пищи и высокая калорийность, сколько качественный состав.
3. Режим химиотерапии. Химиотерапия туберкулеза — этиотропное (специфическое) лечение больных с применением оптимальной дозы и комбинации противотуберкулезных препаратов, подобранных с учетом региональной и индивидуальной лекарственной чувствительности МБТ и индивидуального состояния организма конкретного больного. Химиотерапия направлена на уничтожение микобактериальной популяции (бактерицидный эффект) или подавление ее размножения (бактериостатический эффект). Только при максимальном подавлении размножения МБТ или их уничтожении возможен запуск адаптационных механизмов, направленных на активацию репаративных процессов и создание в организме больного условий для полного клинического излечения. Химиотерапию проводят согласно клиническим рекомендациям от 2022 г. утвержденным Минздравом РФ.
Учитывая вышеперечисленные особенности химиотерапии туберкулеза, выделяют два периода, или фазы, лечения.
- Начальная, или интенсивная, фаза лечения направлена на подавление быстро размножающихся МБТ с высокой метаболической активностью (с учетом имеющихся лекарственно-устойчивых форм) и предотвращение развития вторичной лекарственной устойчивости.
- В фазе продолжения лечения воздействие направлено на оставшиеся медленно размножающиеся МБТ с низкой метаболической активностью, в большинстве своем расположенные внутриклеточно. Главные задачи на этом этапе — предупреждение размножения оставшихся МБТ, стимуляция репаративных процессов в легких.
Переход к фазе продолжения терапии показан после прекращения бактериовыделения (по данным микроскопии мокроты) и наступления положительной клинико-рентгенологической динамики процесса в легких. При назначении химиотерапии указывают фазу лечения (интенсивную фазу химиотерапии или фазу продолжения лечения), комбинацию противотуберкулезных препаратов в соответствии с определенным режимом лечения, описывают механизм действия лекарственных препаратов, разовые и суточные дозы, обосновывают смену терапии (на основании полученных результатов чувствительности МБТ).
Студент должен написать и обосновать свое назначение режима химиотерапии и фазу лечения на основании жалоб, анамнеза и клинико-лабораторных, рентгенологических и других методов исследования больного согласно приказу №951 от 29.12.2014 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания». Написать в виде таблице противотуберкулезные препараты, которые будут назначены в режиме химиотерапии.
Пример таблицы.
| Название препарата | Изониазид (Isoniazid) |
| Разовая доза г/кг массы тела | 0,3 |
| Способ приема | Перорально |
| Кратность приема | 2 таблетки 1 раз в день |
| Механизм действия | Ингибирует ДНК-зависимую РНК*-полимеразу и останавливает синтез миколевых кислот, служащих важнейшим структурным компонентом клеточной стенки МБТ. Бактерицидно действует на быстро и медленно размножающиеся МБТ, расположенные внеклеточно и внутриклеточно. Проникает во все физиологические жидкости — цереброспинальную, плевральную, асцитическую, в печени ацетилируется, выводится с желчью, около 30% дозы экскретируется с мочой |
| Показания | Впервые выявленный туберкулез в комбинации с другими основными препаратами, химиопрофилактика инфицированных лиц и лиц, контактных по туберкулезу |
| Противопоказания | Индивидуальная непереносимость, эпилепсия, склонность к судорожным припадкам, полиомиелит в анамнезе, ранее возникавшие токсические гепатиты во время приема изониазида, острая печеночная недостаточность любой этиологии, выраженный атеросклероз. Изониазид в дозах более 10 мг/кг противопоказан при беременности, ишемической болезни сердца, гипертонической болезни II и III стадии, легочно-сердечной недостаточности III степени, бронхиальной астме, псориазе и экземе в стадии обострения, хронической почечной недостаточности, остром гепатите и циррозе печени. При лечении изониазидом необходим регулярный биохимический контроль функции печени с определением активности трансаминаз сыворотки крови |
| Методы введения | Перорально, внутримышечно, внутривенно, лимфотропно, ингаляционно |
| Побочные действия | Головокружение, боли в сердце, головные боли, нарушения сна и настроения, в редких случаях — психозы, парестезии, периферические невриты, довольно часто гепатиты, аллергии в виде зуда, мелкопапулезных и эритематозных высыпаний на коже, очень редко у мужчин наблюдается гинекомастия, у женщин — меноррагия |
| Методы устранения побочных действий | Большинство токсических и токсико-аллергических побочных явлений устраняют пиридоксин и, более эффективно, его коферментная форма — пиридоксальфосфат. При парестезиях и других нейротоксических реакциях показано применение тиамина (Витамина В1♠), а при сердечно-сосудистых расстройствах — кардиальных средств [никетамид (Кордиамин♠) и др.]. При гепатологических нарушениях целесообразно применение и других витаминов [цианокобаламина (Витамина В12♠), фолиевой кислоты, никотинамида, кальция пантотената, рибофлавина], а также гепатопротекторов [расторопши пятнистой плодов экстракт (Карсил♠), фосфолипиды (Эссенциале♠) и др.]. Необходимо назначение антигистаминных средств |