В.В. Ковалев, Е.С. Ворошилина, Л.В. Хаютин, Е.В. Кудрявцева
В последние годы одной из наиболее популярных тем научных исследований в области акушерства и перинатологии стала группа клинически разнородных, но имеющих общие патогенетические корни нозологических форм, получивших название «большие акушерские синдромы» [1–3]. К ним относят преэклампсию, преждевременные роды, плацентарную недостаточность, задержку роста плода. Обобщенная суть обсуждаемой гипотезы состоит в том, что данные осложнения беременности имеют общую патогенетическую и патоморфологическую основу — нарушение процессов формирования плаценты, связанных в первую очередь с дефектами ремоделирования (гестационной трансформации) спиральных артерий, обеспечивающих кровоснабжение хориона и формирующейся плаценты. Сам процесс плацентации зависим от очень многих составляющих, включая гормональный дисбаланс и лютеиновую недостаточность, дефекты становления иммунологической толерантности, нарушения системы гемостаза и склонность к тромбофилии, неадекватную реакцию на экзо- и эндотоксические воздействия, в том числе генетически детерминированную гипергомоцистеинемию. Не последнее место в этом ряду занимают разнообразные микробные агенты, обитающие в нижних отделах репродуктивного тракта. Состав этих микробных сообществ ассоциирован с вероятностью возникновения осложнений беременности, в частности спонтанных преждевременных родов [2, 4–7]. В то же время количественные и структурные характеристики биотопа влагалища во многом зависят от тех же факторов, которые приводят и к развитию больших акушерских синдромов (таких как гормональный дисбаланс, нарушения иммунологической толерантности и т.д.). Например, эстрогены способствуют насыщению эпителия гликогеном, который микроорганизмы, способные к его метаболизму, используют в качестве основного питательного субстрата [8–10]. Эстрогензависимая способность лактобацилл к адгезии на эпителиальных клетках влагалища помогает им обеспечивать колонизационную резистентность вагинального биотопа. Лактобациллы покрывают стенки влагалища сплошным слоем, создавая биопленку и препятствуя адгезии других микроорганизмов. Кроме этого, лактофлора, являющаяся основным представителем нормального биотопа влагалища и продуцентом молочной кислоты, способна оказывать определенное влияние и на некоторые иммунологические реакции. Как известно, молочная кислота стимулирует активацию Т-хелперов (T-helper — Th) 17-го типа, относящихся к подклассу Тh-лимфоцитов, а также созревание дендритных клеток и индуцирует синтез интерферона-γ (ИФН-γ). Таким образом, особенности микробного пейзажа влагалища могут рассматриваться не только в качестве этиопатогенетического механизма инициации спонтанных преждевременных родов, но и определенного прогностического критерия данной патологии.
Научный поиск решения проблемы больших акушерских синдромов, которые получили название плацента-ассоциированной патологии, ведется по нескольким генеральным направлениям: изучаются генетические факторы, контролирующие многообразные процессы, участвующие в создании необходимых условий для нормальной имплантации оплодотворенной яйцеклетки (бластоцисты) и дальнейшей плацентации (стероидогенез и функциональный рецепторный ответ на стимулы половых стероидов); оцениваются генетически детерминированные и приобретенные иммунологические модификации в ранние сроки беременности, обеспечивающие необходимую инвазию формирующейся плаценты; анализируются особенности системы гемостаза и тромбофилические реакции при нормальном и осложненном течении беременности. Известные на сегодняшний день результаты научных исследований позволяют утверждать, что плацента-ассоциированные патологии беременности (невынашивание, преждевременные роды, преэклампсия, плацентарная недостаточность и задержка роста плода) при всем их разнообразии имеют общую патофизиологическую и патоморфологическую природу [11–13].
Рассматривая отдельные проявления патологических процессов, клинически выражающихся в осложнениях беременности, неизбежно приходишь к выводу, что они не носят узкоспецифического характера, строго определяющего возникновение того или иного нарушения в развитии беременности. Более того, при определенных условиях даже наличие некоторых очевидных патологических проявлений далеко не всегда приводит к неблагоприятным перинатальным исходам. По-видимому, помимо присутствия тех или иных отклонений от нормального функционирования органов и систем, требуются дополнительные триггерные механизмы, запускающие каскад патологических процессов, приводящих к неблагополучному завершению беременности, в частности к преждевременным родам. На роль такого триггерного механизма в полной мере может претендовать инфекция нижних отделов репродуктивного тракта в виде дисбиотических расстройств различной степени выраженности [10].
Научное понятие «микробиоценоз» в пределах какой-либо конкретной экологической ниши организма человека рассматривается как динамическая экосистема, сложившаяся в ходе совместной эволюции микробиоты и макроорганизма. Влагалище представляет собой биотоп, в котором могут обитать до 400 видов различных бактерий и 150 видов вирусов, находящихся в тесных взаимоотношениях с вагинальной средой [14–17]. Последняя представлена жидкостным (серозный транссудат, секрет цервикальных желез и большой железы преддверия, или бартолиновой железы) и клеточным (лейкоциты, микрофлора, а также десквамированные клетки многослойного плоского эпителия слизистой оболочки влагалища и шейки матки) компонентами [18–22].