Глава 3. Проблемы диагностики и классификации ожирения в детском возрасте

Критерии избыточной массы тела у детей определяются по данным перцентильных таблиц или стандартных отклонений ИМТ (SDS), объединенных общим принципом: перцентили должны быть симметричны относительно медианы (50-й перцентиль). ВОЗ пользуется стандартными отклонениями –1, –2, –3 SDS, медиана и +1, +2, +3 SDS. При использовании такого методологического подхода учитываются не только рост, вес, но также пол и возраст ребенка. Еще в 1979 г. британский ученый Тим Коул, проведя исследование по динамической оценке росто-весовых показателей у 4631 детей из пяти стран, показал, что изменения массы тела и роста у детей в различные возрастные периоды (младенчество, раннее детство, пубертатный период) неравномерны, чем обосновал необходимость дополнительной оценки ИМТ с учетом возраста ребенка [1–3]. ИМТ у детей меняется с развитием ребенка: от высокого в первый год жизни, сниженного в период раннего детства (2–5 лет) и постепенно увеличивающегося в период полового развития, что в целом отражает динамику жировой ткани.

Как и любое другое заболевание, ожирение у детей и подростков требует четких, доступных и удобных для использования в практическом здравоохранении критериев диагноза. Однако до настоящего времени в мире не выработано единого мнения по критериям диагностики ожирения у детей. Отсутствие единых стандартов объясняется не только антропометрическими особенностями детей в различных этносах и популяциях, но и методологическими различиями в оценке референсных значений исследуемого параметра (сut offs), например 95-й или 97-й перцентиль кривой ИМТ, стандартные отклонения и др.

С 1990-х гг. для оценки избыточной массы тела и ожирения у детей большинство стран мира начали использовать центильные таблицы оценки ИМТ у детей с учетом пола и возраста.

В настоящее время в мире наиболее популярными являются три системы оценки физического развития ребенка и ИМТ: американские, разработанные Центрами по контролю и профилактике заболеваний США, критерии Международной группы по изучению ожирения и нормативы ВОЗ. Каждая из них имеет свои таблицы нормы роста, веса и ИМТ, а также критерии избыточной массы тела и ожирения у детей и подростков.

Американская система Центра по контролю и профилактике заболеваний США разработана на основе национальной выборки и включает данные пяти репрезентативных кросс-секционных исследований, проведенных в США с 1963 по 1994 г. Согласно таблицам значения ИМТ, выше и равные 85-му перцентилю, оцениваются как избыточная масса тела, выше и равные 95-му перцентилю — как ожирение. Несомненными преимуществами данной системы являются разнообразие и охват выборки; к основному недостатку следует отнести возраст оценки — от 2 лет [1].

Критерии Международной группы по изучению ожирения разработаны на основе шести больших кросс-секционных национальных исследований, проведенных в Бразилии, Великобритании, Гонконге, Нидерландах, Сингапуре и США в период с 1963 по 1993 г. среди мужчин и женщин старше 18 лет. В результате этих исследований были определены значения ИМТ, соответствующие избыточной массе тела (ИМТ от 25 до 29,9 кг/м²) и ожирению (ИМТ, равный и превышающий 30 кг/м²) у взрослых. В дальнейшем математически были рассчитаны нормы ИМТ для детей и подростков от 2 до 18 лет. К ограничениям данной системы также относится возраст оценки — от 2 лет.

В основе норм роста и веса, предложенных ВОЗ, — проспективное наблюдение в течение первых 24 мес жизни с последующим перекрестным обследованием через 18–71 мес 8440 здоровых младенцев из шести стран (Бразилии, Ганы, Индии, Норвегии, Омана и США). Все дети воспитывались в среде, способствующей физиологическому росту, — это грудное вскармливание, сбалансированные рационы питания, профилактические прививки, отказ матери от вредных привычек и т.д. При сравнении с ранее имевшимися послевоенными данными оказалось, что дети, растущие в здоровых условиях, выше, худее и умнее. На основе этих исследований разработаны нормы роста и веса детей от 0 до 5 лет. Дальнейший анализ полученных данных с привлечением математического моделирования и выборки США (репрезентативное кросс-секционное исследование среди детей различных этнических групп) позволил разработать нормы роста и веса для детей от 5 до 19 лет включительно. Главным преимуществом данной системы оценки является методологический подход: оценка того, как «должен» расти здоровый ребенок, а не того, как он растет в современном обществе, когда его общая «тучность» увеличивается каждое десятилетие. Кроме этого, нормативы ВОЗ позволяют оценивать антропометрические показатели у детей от 0 до 19 лет, они унифицированы и удобны для индивидуальной оценки в динамике («дельта» SDS ИМТ) [1].

В качестве диагностического критерия избыточной массы тела и ожирения у детей в Российской Федерации рекомендовано определение величины стандартных отклонений ИМТ (SDS ИМТ) с оценкой согласно рекомендациям ВОЗ. Ожирение у детей и подростков от 0 до 19 лет следует определять как ИМТ, равный или более +2,0 SDS ИМТ, а избыточную массу тела — от +1,0 до +2,0 SDS ИМТ. Нормальная масса тела диагностируется при значениях ИМТ в пределах ±1,0 SDS ИМТ [4].

На сайте ВОЗ представлены нормативные значения роста и веса для детей в виде таблиц и кривых (рис. 3.1, 3.2) для возраста 0–5 лет и 5–19 лет (https://www.who.int/tools/child-growth-standards/standards/length-height-for-age).