А.В. Кочетков, С.В. Москвин
Одним из наиболее распространенных клинических синдромов является боль в пояснично-крестцовой области (вертеброгенная дорсалгия), которая встречается у 70–90% взрослой популяции и является одной из наиболее частых причин временной утраты трудоспособности. Эпизоды болей в спине ежегодно развиваются у половины трудоспособного населения, при этом наиболее часто поражаются люди в возрасте 35–55 лет. Считается, что в 90% случаев длительность болевого синдрома не превышает 6 нед, и достаточно часто боль приобретает хронический характер. У подавляющего большинства пациентов в результате проводимой стандартной терапии боли купируются в течение 4 нед, и до 82% из них возвращаются к прежней трудовой деятельности. Однако у 73% больных развивается как минимум однократное обострение в течение первого года [1, 2].
Чаще всего невропатический тип боли вызван повреждением корешков и спинномозговых нервов, реже — повреждением спинного мозга, что обусловлено вертебральными причинами — наличием грыжи межпозвоночного диска, стенозированием позвоночного канала. Значительно реже (до 1% случаев) поражение корешков связано с: новообразованиями (невриномы корешков, первичные и метастатические опухоли позвонков, карциноматоз мозговых оболочек); врожденными аномалиями (артериовенозне мальформации, арахноидальные и синовиальные кисты); инфекцией [остеомиелит, эпидуральный абсцесс, туберкулез, опоясывающий герпес, лаймская болезнь, инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)]; воспалительными заболеваниями (саркоидоз, васкулиты); эндокринными и метаболическими расстройствами (сахарный диабет, болезнь Педжета, акромегалия) [1].
Напротив, ноцицептивный тип боли вызван первичным повреждением мягких тканей — мышц, связок, различных структур межпозвонковых суставов с вторичным вовлечением нейроструктур.
В англоязычной профильной литературе используется термин nonspecific low back pain (неспецифическая боль в пояснице) с акцентом на сложность определения единственной причины болевого синдрома. По данным зарубежных авторов, это 90–95% случаев БНЧС, а ежегодные общие затраты на лечение этой категории пациентов, например, оцениваются в $100 млрд в США, 3,5 млрд евро в Нидерландах, 6,6 млрд евро в Швейцарии, 17,4 млрд евро в Германии и $9,0 млрд в Австралии [3].
Для лечения данной категории больных чаще всего рекомендуются парацетамол и НПВС, релаксанты скелетных мышц и опиоидные анальгетики являются наиболее распространенными препаратами для неспецифической БНЧС. Однако парацетамол неэффективен у пациентов с острой БНЧС, НПВС, и опиоидные анальгетики могут вызывать серьезные побочные эффекты, такие как падения, переломы, депрессия, сексуальная дисфункция, зависимость и смерть от передозировки. Исходя из этого, руководство Центра по контролю и профилактики заболеваний США стало рекомендовать немедикаментозную и неопиоидную фармакологическую терапию. Более того, некоторые исследователи предполагают, что нефармакологические методы лечения являются приоритетными [4]. Вообще, в последние годы к использованию «альтернативной» (так физиотерапию классифицируют на Западе) медицины привлекается повышенное внимание [3, 5].
Рефлекторные синдромы возникают вследствие раздражения болевых рецепторов (ноцицепторов) задней продольной связки в результате реализации одного или нескольких патологических факторов и сопровождаются рефлекторной блокировкой соответствующего позвоночного двигательного сегмента за счет напряжения мышц (в частности, поперечнополосатых) с созданием мышечного «корсета». Мышечный спазм приводит к усилению стимуляции ноцицепторов самой мышцы, в результате возникает источник дополнительной ноцицептивной импульсации, так называемый порочный круг «боль–мышечный спазм–боль». Рефлекторные синдромы подразделяют на мышечно-тонические (например, синдром передней лестничной мышцы), нейрососудистые (например, синдром «плечо–кисть») и нейродистрофические (например, плечелопаточный периартрит).
Компрессионные синдромы обусловлены механическим воздействием грыжевого выпячивания, костных разрастаний или другим патологическим процессом, чаще всего отеком, на корешки, спинной мозг или какой-либо сосуд. Компрессионные синдромы делят на корешковые (радикулярные), спинальные (миелопатии), нейрососудистые (синдром позвоночной артерии).
При дорсалгиях определяющими являются выраженные болевые синдромы, связанные с ирритацией нервных окончаний синувертебральных нервов, расположенных в мягких тканях позвоночника.
При неспецифических БНЧС в комплекс реабилитационных мероприятий включают гальванизацию и электрофорез МА, импульсную терапию, ультразвуковую терапию, фонофорез гидрокортизона, углекислые ванны, общий вихревой массаж и лазеротерапию, однако не более 2 видов процедур в один день. Большинство специалистов уверены, что выбор метода физиотерапевтического и/или санаторно-курортного лечения должен быть индивидуальным, а воздействие только комплексным, с соблюдением правил сочетания и комбинирования [6–8]. Обосновано сочетание чрескожной электронейростимуляции с лазерной терапией (ЛТ) [9]. Хорошие результаты позволяет получить лазерофорез, способ эффективного чрескожного введения различных лекарственных препаратов, в том числе способствующих непосредственному снижению боли и восстановлению тканей [10]. Тем более что никаких дополнительных трудностей это не вызывает, непосредственно перед процедурой лазерного освечивания (ЛО) на это место лишь наносится гель с препаратом.