А.Е. Каратеев
ХНБС — патология, на протяжении многих десятилетий находящаяся в центре внимания представителей различных медицинских специальностей (терапевтов, неврологов, ревматологов, нейрохирургов, травматологов-ортопедов, реабилитологов и др.), ученых и организаторов медицины. Причина этого внимания очевидна: ХНБС была и остается серьезной медицинской и социальной проблемой, с которой связаны значительные страдания, снижение или утрата трудоспособности, социальной активности сотен миллионов жителей Земли [1–4].
По результатам общемировой программы изучения бремени заболеваний 2017 г., в котором оценивалось влияние 354 болезней и патологических процессов на здоровье граждан 195 государств мира, острая БС и ХНБС занимают ведущую позицию среди причин инвалидизации. Индекс количества потерянных лет трудоспособной жизни (число лет, прожитых с инвалидностью) составил для этой патологии 64 946,7 тыс. лет [5]. При этом ХНБС — проблема трудоспособной части населения: по данным ряда популяционных исследований, ее развитие среди работоспособных граждан развитых стран отмечено во Франции — у 15–40%, в Италии — у 6%, в США — у 13% соответственно [6]. По расчетным данным американских ученых, ежегодные финансовые затраты, связанные с необходимостью терапии ХНБС и потерей трудоспособности активными гражданами, достигают в США 100 млрд $ [6, 7]. Следует отметить, что увеличение использования дорогостоящих диагностических и интервенционных методов лечения, а также сильнодействующих анальгетиков не снижает распространения ХНБС. Скорее напротив. Например, в США за период с 1994 по 2004 г. число выполненных МРТ позвоночника увеличилось на 307%, эпидуральных инъекций — на 629%, нейрохирургических вмешательств — на 220%, выписки рецептов на опиоиды — на 423%. Однако если в 1995 г. число граждан США, потерявших трудоспособность из-за болезней костно-мышечной системы, составляло 20,6%, то в 2005 г. — 25,4% [8].
ХНБС — это клинический синдром, при котором возникает постоянная или рецидивирующая боль в пояснично-крестцовой области, связанная с поражением структур скелетно-мышечной системы, которая персистирует на протяжении не менее 3 мес, вызывает беспокойство пациента и/или определяет необходимость регулярного приема обезболивающих препаратов. При этом нужно разграничивать ХНБС и другие патологические состояния, при которых БС вызвана конкретной специфической причиной: травмой позвоночника (например, последствиями остеопоретического перелома), онкологической патологией (лимфопролиферативные заболевания, метастазы и др.), системной ревматической и висцеральной патологией, инфекционным процессом или психоэмоциональными проблемами.
Согласно существующей номенклатуре МКБ-10 ХНБС следует классифицировать как «боль внизу спины» (М54). Следует учесть, что этот диагноз имеет достаточно неопределенный характер, обозначая, по сути, лишь ведущий клинический синдром, но не предполагая выделения острой и хронической форм заболевания и не указывая на какие-либо его патоморфологические или патогенетические аспекты. Из-за этого возникают проблемы при назначении для терапии ХНБС многих медикаментозных средств и методик лечения, применение которых требует ясного обоснования в рамках утвержденных показаний и инструкций фирм-производителей.
К сожалению, до настоящего времени не разработана общепризнанная система лечения и профилактики ХНБС, отсутствует четкий алгоритм диагностических и терапевтических мероприятий, а также преемственность в действиях между представителями различных медицинских специальностей, которые занимаются ведением пациентов с ХНБС. Одна из главных причин этого — недостаточно ясное понимание природы ХНБС, ее биологической и патофизиологической природы. С другой стороны, имеется достаточно обоснованное мнение, что большинство случаев ХНБС связаны с поражением определенных структур позвоночника, которые доступны для визуализации, и могут рассматриваться в рамках отдельных нозологических форм.
Остеоартрит фасеточного сустава. Ведущей патологией, приводящей к формированию ХНБС (наиболее характерно для людей старших возрастных групп), считается ОА дугоотростчатых суставов [9–12]. Дугоотростчатые (фасеточные) суставы представляют собой сочленение покрытых гиалиновым хрящом, обращенных друг к другу верхних и нижних суставных отростков смежных позвонков. Нижние суставные отростки LV соединяются с суставными отростками крестца, образуя пояснично-крестцовые суставы. ФС — истинные суставы, покрытые синовиальной оболочкой и имеющие синовиальную полость объемом 1,5–2 мл, заполненную вязкой синовиальной жидкостью. Вместе с МПД ФС формируют «позвоночно-двигательный сегмент» — динамичную структуру, с одной стороны, обеспечивающую достаточную подвижность соответствующего отдела позвоночника, с другой — компенсирующую значительную статическую и динамическую нагрузку на позвоночный столб. Стабилизация позвоночно-двигательного сегмента осуществляется мощными связками — передней и задней продольными, желтыми, межпоперечными, межостистыми и надостистой [11, 12].