Глава 4. Псориатический спондилит (аксиальный псориатический артрит)

Е.Л. Лучихина, Д.Е. Каратеев 

Несмотря на то что ПсА традиционно относится к группе периферических СпА, существует значительное количество пациентов с этим заболеванием, у которых ярко выражены или даже преобладают аксиальные симптомы, такие как вБС и наличие сакроилиита. Пациенты с аксиальными проявлениями, связанными с псориазом, первоначально были описаны в 1950-х годах как специфическое состояние, называемое ПС [1]. В МКБ-10 такое состояние также называется ПС и кодируется специальным кодом M07.2, в отличие от других вариантов ПсА (M07.0, M07.1, M07.3) [2, 3].

С появлением классификационных критериев ПсА и аксСпА для описания аксиального заболевания у пациентов с ПсА используются разные термины, включая ПС — «псориатический спондилоартрит» и аксПсА, которые в целом можно рассматривать как синонимы.

В российских клинических рекомендациях [4] также применяется термин «псориатический спондилит» и даются следующие определения.

• «Псориатический артрит (псориаз артропатический) — хроническое воспалительное заболевание суставов, позвоночника и энтезисов, которое может наблюдаться у больных псориазом. При ПсА главным образом наблюдается воспаление периферических суставов (артрит), пальцев кистей и стоп (дактилит), энтезисов (энтезит), а также может наблюдаться воспаление в аксиальных структурах — телах позвонков (спондилит) и илиосакральных сочленениях (сакроилиит)».
• «Спондилит — воспаление структур осевого скелета».
• «Псориатический спондилит характеризуется воспалительным поражением позвоночника как при анкилозирующем спондилите…»

Термин «аксиальный псориатический артрит» в российских клинических рекомендациях [4] не применяется.

В связи с этим мы будем использовать в качестве основного термина именно ПС.

Еще в 1970-х годах J.M. Moll и V. Wright, доказывая нозологическую самостоятельность ПсА, отмечали типичные характеристики этого заболевания: клинические — почти равное распределение между мужчинами и женщинами; периферический артрит с асимметричным поражением нескольких мелких суставов; вовлечение дистальных межфаланговых суставов; дактилит; мутилирующий артрит; анкилозирующий СпА; рентгенологические — эрозивный артрит, акроостеолиз, склонность к анкилозу суставов, сакроилиит или анкилозирующий СпА [5]. Таким образом, воспаление осевого скелета по типу аксСпА как одно из основных проявлений ПсА обращало на себя внимание с самого начала активного изучения данной нозологии.

Распространенность ПС (аксПсА) оценивается в 40–50% общего числа больных ПсА, хотя эти оценки могут быть неточными из-за отсутствия общепринятого определения и критериев ПС [6]. Поскольку частота развития ПсА у больных псориазом, согласно метаанализу обширных международных данных с включением почти 1 млн пациентов с псориазом, колеблется в разных регионах Земли в пределах 14–23,8% [7], распространенность ПС представляется достаточно высокой и не уступает распространенности АС.

При этом необходимо учитывать, что пациенты с ПС могут иметь воспалительную и/или механическую в качестве основного проявления, но также могут обнаруживать симптоматику аксиального воспаления по данным инструментальных методов визуализации при отсутствии клинической картины. Аксиальное поражение может протекать бессимптомно у 20–25% пациентов [1].

Большинство пациентов с ПС имеют периферический артрит наряду с аксиальным поражением, тогда как всего 2–5% пациентов с ПС имеют только спондилит без периферического артрита [1, 4]. По отечественным данным обследования 95 больных ранним ПсА (47 мужчин и 48 женщин, средний возраст — 36,5±10,7 года, длительность артрита — 12,1±10,3 мес) [8], признаки ПС (аксПсА) наблюдались у 65 (68,4%) больных. Такой высокий процент выявления признаков ПС может быть объяснен целенаправленным обследованием — всем больным была проведена рентгенография таза, 83% проведена МРТ КПС. Наличие вБС было обнаружено у 63 (66,3%) больных, и у 35 (55,6%) из них она имела лишь эпизодический характер; сакроилиит, по данным МРТ, был выявлен у 35,4% обследованных пациентов, рентгенологический сакроилиит — у 29 (30,5%) больных.

Помимо сакроилиита, для ПС характерен шейный спондилит, который, по некоторым данным, регистрируется у 35–75% пациентов с ПсА [1].

В целом клиническая картина ПС близка к симптоматике аксСпА (см. главу 3), а в продвинутых случаях может соответствовать картине АС. В ранних публикациях как характерные для ПС признаки описывались высокая частота рентгенологического сакроилиита, обычно двустороннего; высокая распространенность грубых асимметричных синдесмофитов; атлантоаксиальный подвывих и паравертебральная оссификация [9].

На рис. 4.1 представлена рентгенограмма таза больного ПС, демонстрирующая начальные проявления сакроилиита и множественные периостальные оссификаты как следствие остеопролиферации в области хронических энтезитов.

Рис. 4.1. Сакроилиит и множественные периостальные оссификаты при псориатическом спондилите (собственное наблюдение)

В связи со сходством симптоматики ПС и аксСпА в настоящее время отмечается проблема дифференцировки этих состояний и даже ведутся дебаты относительно того, представляют ли собой ПС вариант ПсА или более правильно трактовать таких пациентов как имеющих одновременно аксСпА и псориаз [1]. Дело осложняется тем, что не разработаны общепринятые критерии ПС. Повсеместно применяются классификационные критерии для ПсА [10] (табл. 4.1).