Глава 3. Аксиальный спондилоартрит

Д.Е. Каратеев, Е.Л. Лучихина

Термин «аксиальный спондилоартрит» охватывает пациентов с как рен­тгенологическим аксСпА, который также называют АС, так и с нр-аксСпА. Заболевание обычно начинается в третьем десятилетии жизни с соотношением мужчин и женщин 2:1 при АС и 1:1 при нр-аксСпА [1].

Для аксСпА характерна генетическая ассоциация с геном HLA-B27, кодирующим антиген HLA-B27 — молекулу первого класса главного комплекса гистосовместимости (major histocompatibility complex), компоненты которого участвуют в представлении пептидных антигенов для их распознавания Т-лимфоцитами. Большинство пациентов с АС экспрессируют HLA-B27 (≈90%), тогда как частота этого гена в общей популяции в мире составляет в среднем ≤8% (хотя в некоторых этнических группах значительно выше). Патогенетическая роль HLA-B27 до сих пор не ясна, хотя существуют различные предположения на этот счет. Были выдвинуты различные гипотезы для описания механизма, с помощью которого HLA-B27 может способствовать развитию СпА [2, 3]:

1) гипотеза артритогенных пептидов предполагает, что существование молекулярной мимикрии между патогенами и собственными пептидами может быть причиной перекрестной реактивности цитотоксических Т-лимфоцитов;
2) гипотеза нарушения формирования вторичной структуры белка HLA-B27 утверждает, что накопление аберрантного белка HLA-B27 в эндоплазматическом ретикулуме активирует внутриклеточную передачу сигналов, приводит к активации ферментов-аминопептидаз и воспалительному ответу;
3) гипотеза, связывающая образование гомодимеров HLA-B27 на клеточной поверхности с аномальными иммунными свойствами, эти димеры распознаются специфическими рецепторами, экспрессируемыми на поверхности естественных киллеров — CD4⁺ Т-клеток, и запускают иммуновоспалительный процесс.

С точки зрения патогенеза для аксСпА типичен основной патологический процесс — развитие энтезита, который, по-видимому, является первичной локализацией поражения как при спондилите, так и при воспалении периферических суставов, характерный для СпА [4–6], при этом молекулярные механизмы иммунного воспаления также в значительной мере являются общими с другими СпА, с ведущей ролью гиперпродукции ИЛ-23 и ИЛ-17А (см. главу 2). Энтезисы, представляющие собой области прикрепления связок и сухожилий, работают по принципу короткого плеча рычага и являются одними из наиболее механически нагруженных структур скелетно-мышечной системы, со специфическим иммунным микроокружением, которое у восприимчивых людей может быть активировано механическими (так называемый биомеханический стресс) и микробными триггерами. Кроме того, нарушение микробиома кожи, а также слизистой оболочки кишечника облегчает контакт с патогенами. Считается, что дисбиоз играет важную роль в связи между кишечником и патогенезом СпА [7]. Формирующиеся в результате энтезит и синовит, разрушение кости и образование новой кости (остеопролиферация), ведущее к формированию остеофитов и синдесмофитов, являются ключевыми событиями в патофизиологии аксСпА.

В целом аксСпА — мультифакториальное иммуновоспалительное ревматическое заболевание, возникающее под действием нескольких факторов и характеризующееся воспалением в КПС (сакроилиит) и в позвоночнике (спондилит), резорбцией кости и аберрантной пролиферации костной ткани, что может привести к анкилозу. аксСпА — это современный термин, используемый для обозначения конкретной формы СпА с преобладающим аксиальным поражением, включая нр-аксСпА и рентгенологический аксСпА, традиционно называемый АС, в зависимости от того, определяется ли вовлечение аксиального заболевания видимыми рентгенологическими поражениями на рентгенограмме [8]. Эти две клинические формы можно рассматривать как континуум заболеваний, при этом нр-аксСпА ряд исследователей рассматривают как раннюю фазу АС, в которой клинические проявления возникают без рентгенологических признаков [9]. Пациенты обычно обращаются с жалобами, соответствующими критериям вБС, которая начинается в возрасте до 45 лет и длится более 3 мес, усиливается ночью и в покое, тогда как уменьшается при физической нагрузке. На этой стадии заболевание может вызывать воспалительные аномалии крестцово-подвздошных суставов, выявляемые при МРТ, такие как отек костного мозга [8].

Терминология менялась с годами — болезнь Бехтерева, АС, аксСпА. Основное различие между аксСпА и СпА заключается в том, что анкилозирующий СпА фокусируется только на аксиальных симптомах заболевания со структурными повреждениями, наблюдаемыми на обзорной рентгенограмме на уровне КПС, тогда как СпА относится не только к аксиальным симптомам заболевания, но и также к другим различным клиническим проявлениям (например, к поражению периферических суставов, периферическому энтезиту, внескелетным проявлениям, таким как псориаз, увеит, воспалительное заболевание кишечника) (табл. 3.1). Более того, что касается аксиальных симптомов, так называемое заболевание спондилоартрит может включать пациентов без структурного поражения крестцово-подвздошных суставов [10, 11].

Таблица 3.1. Анкилозирующий спондилит и нерентгенологический аксиальный спондилоартрит