Глава 2. «Воспалительная» боль в спине и группа спондилоартритов

Д.Е. Каратеев, Е.Л. Лучихина

Хроническая вБС служит типичным проявлением иммуновоспалительных ревматических заболеваний из группы СпА. вБС представляет собой важнейший из синдромов, позволяющих врачу сформировать клиническое подозрение на СпА. Более того, вБС при СпА — одна из главных мишеней терапии, так как ее характеристики входят в состав всех общепринятых индексов определения активности болезни при СпА.

Боль вообще является наиболее частым и одним из ключевых симптомов при ревматических заболеваниях. Хроническая боль рассматривается сейчас при ревматических заболеваниях как самостоятельная медицинская и социальная проблема, требующая совместной работы исследователей, практикующих врачей и организаторов медицины. Изучение патогенеза боли при ревматических заболеваниях, патофизиологии ноцицепции, поиск новых возможностей терапии болевого синдрома являются ведущими магистральными направлениями большого числа научных работ, выполняемых в России и за рубежом [1].

Изучение боли, и в частности БС, при ревматических заболеваниях имеет длинную историю, часто пересекавшуюся с изучением боли при других видах патологии, например неврологической, и сопровождалось существенным изменением концепций формирования болевого синдрома и подходов к терапии (рис. 2.1).

Рис. 2.1. Прогресс в изучении и терапии боли при ревматических заболеваниях (по: Каратеев А.Е., 2023 [1], с изменениями и дополнениями): СМДП — симптоматические медленно действующие препараты для лечения остеоартрита (Symptomatic Slow Acting Drugs for Osteoarthritis — SYSADOA)

Восприятие боли обычно связано с воспалением, которое представляет собой сложную комплексную реакцию соматосенсорной, иммунной, нейронной, вегетативной и сосудистой/кровеносной систем на повреждение тканей, патогены или раздражители. Рецепторы, которые реагируют на болевые стимулы (ноцицепторы), включают немиелинизированные С-волокна и миелинизированные Аä-волокна, которые заканчиваются в коже, мышцах, суставах и внутренних органах, а их клеточные тела расположены в нервных ганглиях. Ноцицепторы активируются/сенсибилизируются медиаторами воспаления, такими как брадикинин, простагландины, фактор роста нервов, а также провоспалительными цитокинами, такими как ФНОá, ИЛ-1â, провоспалительными хемокинами (CCL2, CXCL5). Периферическая экспрессия ФНОá и ИЛ-1â активно участвует в патогенезе воспалительной и невропатической боли. Активация периферических рецепторов приводит к повышенным чувствительности и возбудимости ноцицепторных нейронов (периферическая сенсибилизация) посредством модуляции различных ионных каналов, таких как ионные каналы транзиторного рецепторного потенциала (transient receptor potential) (такие как TRPA1, TRPV1/2/3/4) [2]. Еще одним медиатором иммунного воспаления, воспалительной и невропатической боли служит микрорибонуклеиновая кислота (РНК) — малые некодирующие молекулы РНК, обнаруживающиеся как внутриклеточно, так и внеклеточно, принимающие участие в транскрипционной и посттранскрипционной регуляции экспрессии генов [3]. Хорошим примером может быть микроРНК-155, которая играет важнейшую роль как в процессах воспаления, так и в формировании невропатической боли [4, 5].

Таким образом, механизмы развития боли и воспаления тесно связаны между собой, что объясняет роль воспаления в формировании болевого синдрома не только при собственно воспалительных заболеваниях, таких как СпА, но и при другой скелетно-мышечной патологии.

вБС изначально определялась как болевой синдром, типичный для АС, характеризующийся постепенным/незаметным началом у пациентов моложе 40 лет, сохраняющийся в течение не менее 3 мес, связанный с утренней скованностью, с улучшением при физической нагрузке [6].

Стимулом для исследований в этой области стали сложности при установлении диагноза АС, приводящие к поздней диагностике. Понятие «воспалительная боль в спине» оказалось важным для ревматологов, так как позволяло сформулировать клиническое подозрение на АС даже в случаях, когда инструментальные методы обследования не давали однозначных результатов [7]. При определении комплекса симптомов, определяющих вБС, рассматривались такие, как утренняя скованность продолжительностью более 30 мин, молодой возраст начала болей в спине, отсутствие уменьшения болей в спине в покое, пробуждения из-за болей в спине только во второй половине ночи, перемежающиеся боли в ягодицах [8].

Общепринятыми критериями вБС в настоящее время являются критерии Международного общества по изучению спондилоартритов (Assessment of SpondyloArthritis international Society — ASAS), которые были разработаны группой экспертов и апробированы в валидационном исследовании с участием 648 пациентов из 25 центров [9].

1. Возраст начала <40 лет.
2. Постепенное/незаметное начало.
3. Улучшение после выполнения физических упражнений.
4. Отсутствие улучшения в покое
5. Ночная боль (с улучшением при пробуждении).

БС считается воспалительной при наличии как минимум 4 признаков из 5. В этом случае чувствительность критериев составляет 77,0% и спе­цифичность — 91,7%. Присутствие всех 5 критериев повышает специфичность до 100%, но резко снижает чувствительность (до 38,6–41,0%) [9].