Глава 3. Повреждение и восстановление слизистой оболочки тонкой кишки при целиакии

С.В. Бельмер

При целиакии на фоне употребления содержащих глютен продуктов развивается атрофия ворсинок слизистой оболочки тонкой кишки с углублением крипт, повышением в них митотической активности (что позволяет назвать такую атрофию гиперрегенераторной), а также увеличением числа межэпителиальных лимфоцитов и лимфоплазмоцитарной инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки (рис. 3.1).

Рис. 3.1. Морфологические изменения слизистой оболочки тонкой кишки при целиа­кии: а — активный период целиакии. Хронический атрофический еюнит (гиперрегенераторная атрофия слизистой). Полное отсутствие ворсинок, резкое удлинение крипт — на всю толщину слизистой оболочки. Многочисленные фигуры митозов в криптах. Диффузная (на всю толщину) инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. ×50; б — крипта при целиа­кии расширена, содержит слизистые массы. Эпителий с фигурами митозов, клетки Панета — единичные. Ув. ×400

Рис. 3.1. (Окончание): в — лимфоплазмоцитарный инфильтрат собственной пластинки и инфильтрация покровного эпителия при целиакии (острая фаза). Дистрофия энтероцитов, псевдомногорядность эпителия. Ув. ×400 (фото В.П. Нажимова)

Общая характеристика морфологических изменений слизистой оболочки тонкой кишки при целиакии

Основными морфологическими признаками целиакии являются атрофия слизистой оболочки тонкой кишки с резким укорочением ворсинок и удлинением крипт, обильная лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки и эпителия на ворсинках.

Атрофия слизистой оболочки тонкой кишки проявляется не только укорочением ворсинок, но и уплощением энтероцитов, атрофией щеточной каймы. В цитоплазме энтероцитов увеличивается количество РНК, благодаря чему сглаживается характерный для тонкой кишки градиент распределения РНК между ворсинкой и криптой. При окраске биоптата гематоксилином и эозином отмечается нарастание базофилии цитоплазмы наряду с ее вакуолизацией. Утрачивается базальная ориентация ядер. Такое строение энтероцитов свидетельствует о существенных структурных нарушениях, приводящих к уменьшению их абсорбционной функции.

В энтероцитах снижена активность ферментов гликолитического и пентозного циклов, а также цикла Кребса, что приводит к снижению энергетических возможностей клеток и нарушению транспорта, а уменьшение активности моноаминооксидазы — к снижению способности детоксикации аминов.

Описанные выше процессы, затрагивающие энтероциты как основную структурную единицу пищеварительной системы, приводят к развитию синдрома мальабсорбции.

Восстановление функций энтероцитов после лечения безглютеновой диетой объясняет улучшение состояния больных, несмотря на сохраняющуюся атрофию ворсинок. Гистологическое исследование позволяет выявить умеренное истончение слизистой оболочки тонкой кишки до 576±24,3 мкм (в норме 676±20,3), снижение высоты ворсинок почти в 5 раз (101,4±20,4 мкм вместо 523,7±10 мкм в норме). В результате этого резко уменьшается всасывательная поверхность кишки. Наряду с атрофией ворсинок для целиакии характерно углубление крипт до 475±31,6 мкм (в норме 153±4,47 мкм). За счет этого соотношение крипта:ворсинка резко снижено (с 3,4 в норме до 0,22) [1, 2].

Таким образом, главное, что характеризует слизистую оболочку тонкой кишки при целиакии, — это частичная, а у ряда больных тотальная атрофия ворсинок.

Наличие глубоких крипт дает основание считать такую атрофию гиперрегенераторной (данный термин был предложен проф. Л.И. Аруином), что доказывается накоплением в криптах большего, чем в норме, количества радиоактивных меток при инкубации биоптатов в среде, содержащей меченный тритием тимидин. По данным Л.И. Аруина и соавт. [3], индекс метки при целиакии составляет 35,2±1,2% (в контрольной группе — 19,2±0,6%), что свидетельствует об ускоренном новообразовании клеток. Это же положение подтверждается увеличением количества фигур митозов не только в дне, но и на боковых поверхностях крипт. Как следствие этого — отмечается появление на ворсинках незрелых энтероцитов, неспособных к выполнению своих специфических функций всасывания и мембранного пищеварения, что доказывается морфологическим и гистохимическим сходством эпителия ворсинок с эпителием крипт, в частности, почти равным содержанием в них РНК.

По данным A.J. Watson и соавт. [4], скорость клеточного обновления при целиакии возрастает с 17 клеток (в контроле) до 110 на крипту за 1 ч, а скорость миграции энтероцитов из крипт на ворсинки — в 6,5 раза и во столько же раз увеличивается экструзия («выталкивание») их на поверхность ворсинки, что установлено по содержанию ДНК в перфузате.

Таким образом, нарушение абсорбции при целиакии обусловлено не только уменьшением всасывающей поверхности тонкой кишки из-за выраженной атрофии ворсинок, но и замещением зрелых энтероцитов малодифференцированными.

Последнее обстоятельство оказалось даже более важным в патогенезе нарушения кишечного всасывания. Восстановление абсорбтивной функции тонкой кишки, несмотря на сохраняющуюся атрофию ворсинок, на начальных этапах лечения можно объяснить, исходя из хорошо известных структурных особенностей слизистой оболочки: ворсинки ­увеличивают внутреннюю поверхность тонкой кишки в 8 раз, а микроворсинки, расположенные в апикальных отделах энтероцитов, — в 30 раз. В связи с этим появление при соблюдении безглютеновой диеты полноценных энтероцитов оказывается вполне достаточным для обеспечения как пристеночного пищеварения, так и всасывания. При этом больные начинают набирать вес, хотя восстановление слизистой оболочки наступает значительно позже [5].