Глава 7. Местное обезболивание в стоматологии

Высокая эффективность обезболивания зависит не только от адекватного выбора анестезирующих препаратов, но и от хорошего знания анатомо-топографической иннервации челюстно-лицевой области.

Органы полости рта получают иннервацию от двигательных, чувствительных, вегетативных (симпатических и парасимпатических) нервов.

Органы полости рта иннервируют две ветви тройничного нерва (верхне- и нижнечелюстной нерв), языкоглоточный, блуждающий нерв и ветви, идущие от шейного сплетения (большой ушной и малый затылочный нерв). В области лица по ходу ветвей тройничного нерва располагаются 5 вегетативных нервных узлов:

• ресничный (ganglion ciliare);
• крылонёбный (ganglion pterygopalatinum);
• ушной (ganglion oticum);
• поднижнечелюстной (ganglion submandibulare);
• подъязычный (ganglion sublinguale).

С первой ветвью тройничного нерва связан ресничный узел, со второй — крылонёбный, с третьей — ушной, поднижнечелюстной и подъязычный нервный узел.

Тройничный нерв (n. trigeminus) — смешанный, содержит двигательные, чувствительные, а также парасимпатические (секреторные) нервные волокна. Иннервирует жевательные мышцы, кожу лица и переднего отдела головы, твердую оболочку головного мозга, а также слизистые оболочки носовой и ротовой полости, зубы.

Тройничный нерв имеет сложное строение. В нем различают:

• ядра (одно двигательное и три чувствительных);
• чувствительный и двигательный корешок;
• тройничный узел на чувствительном корешке;
• ствол тройничного нерва;
• три главные его ветви — глазной, верхнечелюстной и нижнечелюстной нерв.

Чувствительную иннервацию органы полости рта получают в основном от тройничного нерва (рис. 7.1). От тройничного узла (ganglion trigeminale) отходят 3 ветви:

• первая ветвь — глазной нерв (n. ophthalmicus) — чувствительный;
• вторая ветвь — верхнечелюстной нерв (n. maxillaris) — чувствительный;
• третья ветвь — нижнечелюстной нерв (n. mandibularis) — смешанный.

Рис. 7.1. Строение тройничного нерва: 1 — тройничный узел; 2 — глазной нерв; 3 — верхнечелюстной нерв; 4 — нижнечелюстной нерв; 5 — дно IV желудочка; 6 — язычный нерв; 7 — нервы, идущие к жевательным мышцам

Первая ветвь тройничного нерва — глазной нерв (n. ophthalmicus) — чувствительный, выходит из полости черепа в глазницу через верхнюю глазничную щель. Перед этим она разделяется на 3 ветви: нерв слезный (n. lacrimalis), нерв лобный (n. frontalis) и нерв носоресничный (n. nasociliaris), в иннервации челюстей и тканей полости рта участия не принимает.

Верхнечелюстной нерв (n. maxillaris) — чувствительный, отходит от тройничного узла и далее идет через круглое отверстие (foramen rotundum) в крыловидно-нёбную ямку (fossa pterygopalatina), где отдает несколько ветвей (рис. 7.2).

Рис. 7.2. Верхнечелюстной нерв: 1 — задние верхние луночковые ветви; 2 — скуловой нерв; 3 — верхнечелюстной нерв; 4 — нерв крыловидного канала; 5 — глазничный нерв; 6 — тройничный нерв; 7 — нижнечелюстной нерв; 8 — барабанная струна; 9 — ушной узел; 10 — соединительные ветви крыловидно-нёбного узла с верхнечелюстным нервом; 11 — жевательный нерв; 12 — нижний луночковый нерв; 13 — язычный нерв; 14 — крыловидно-нёбный узел; 15 — подглазничный нерв; 16 — передние верхние луночковые ветви

Подглазничный нерв (n. infraorbitalis) — наиболее мощная из всех ветвей верхнечелюстного нерва, которая является как бы его прямым продолжением. Из крыловидно-нёбной ямки он проникает в глазницу через нижнюю глазничную щель, проходит сначала в подглазничной борозде (sulcus infraorbitalis), затем в подглазничном канале (canalis infraorbitalis), из глазницы выходит через подглазничное отверстие (foramen infraorbitale) и разделяется на конечные ветви — малую гусиную лапку (pes anserinus minor). Они разветвляются в коже и слизистой оболочке верхней губы, коже нижнего века, подглазничной области, области крыла и перегородки носа.

В крыловидно-нёбной ямке от подглазничного нерва отходят задние верхние альвеолярные ветви (rr. alveolares superiores posteriores) — от 4 до 8.

Меньшая часть их распространяется по наружной поверхности бугра верхней челюсти в направлении альвеолярного отростка, не входя в костную ткань. Они оканчиваются в надкостнице верхней челюсти, слизистой оболочке щеки и десны с вестибулярной стороны на уровне премоляров и моляров. Бо́льшая часть задних верхних альвеолярных ветвей через альвеолярные отверстия (foramina alveolaria) проникает в альвеолярные каналы (canales alveolares), затем выходит на наружную поверхность верхней челюсти и проникает в ее костные канальцы. Эти нервы иннервируют бугор верхней челюсти, слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи, верхние премоляры, слизистую оболочку и надкостницу альвеолярного отростка в пределах этих зубов. Задние верхние альвеолярные ветви участвуют в образовании заднего отдела верхнего зубного сплетения.