Пролежни — тяжелое осложнение, сопровождающее травму позвоночника с повреждением спинного мозга. Их появление связано с длительным сдавлением кожи в областях, близко к которым расположены костные структуры. К ним относятся зоны крестца, больших вертелов бедренных костей, седалищных бугров, пяточных областей, лопаток и т.д. Наиболее часто встречаются пролежни II и III степени. При создании соответствующих условий пролежни I и II степени, а также часть пролежней III степени заживают после проведения консервативной терапии. Тяжелые обширные пролежни III и IV степени требуют хирургического лечения.
Вероятность образования пролежней повышают характер повреждения спинного мозга и длительность спинального шока, нарушение чувствительности в зоне наибольшего сдавления тканей, длительное вынужденное положение больных лежа в постели или сидя в коляске, загрязнение кожи мочой и калом, отсутствие нормальных реакций тканей на сдавление. По нашим данным, частота появления пролежней зависит от уровня повреждения спинного мозга и времени, прошедшего после травмы. У 60% больных с повреждением шейного и у 43% больных с повреждением грудного отдела позвоночника пролежни появились в раннем и промежуточном периодах травмы, у 50% больных с повреждением поясничного отдела позвоночника — в позднем периоде травмы.
В плане образования пролежней у этой категории больных наиболее опасны ранний посттравматический период, который продолжается до 6 мес и связан с развитием посттравматического шока (пролежни III и IV степени возникли у 20% всех больных с повреждением спинного мозга), и поздний период (спустя 5 лет и более после травмы), связанный с развитием нейродистрофического процесса. В этот период пролежни III и IV степени появились у 37% всех больных.
Пролежни III и IV степени наиболее часто образуются в сроки до 6 мес после травмы в области крестца (69% всех пролежней этого периода), в сроки от 6 мес до 1,5 лет в области большого вертела бедренной кости (40% всех пролежней этого периода), в сроки от 1,5 до 5 лет — в области седалищного бугра (49% пролежней этого периода), в сроки более 5 лет — в области седалищного бугра (59% всех пролежней этого периода).
Размеры пролежней зависят от анатомических особенностей места их появления. 47% пролежней крестца были более 10 см, 54% пролежней большого вертела бедренной кости — от 5 до 10 см, 41% пролежней седалищного бугра — до 5 см и 34% — от 5 до 10 см в диаметре. 73% пролежней крестца были поверхностными, 68% пролежней большого вертела бедренной кости и седалищного бугра имели глубокие подлежащие полости и множественные затеки, и 67% этих пролежней сопровождались остеомиелитом подлежащей кости.
Большинство пролежней можно предотвратить, соблюдая элементарные правила транспортировки этих больных и обеспечив оптимальный уход за ними в раннем и промежуточном периодах травмы спинного мозга. В позднем периоде травмы профилактика должна быть направлена на обучение больного и его родственников правилам ухода и самообслуживания.
При грубом повреждении спинного мозга для профилактики пролежней показана реконструктивная операция на корешках конского хвоста, заключающаяся в невротизации корешков S2–S3, иннервирующих кожу промежности. По нашим данным, в более чем половине случаев это позволяет восстановить чувствительность в области промежности и таким образом создать благоприятные условия для контроля за состоянием кожи в этой области.
Пролежни I и II степени, а также большинство пролежней III степени лечатся консервативно. Основным показанием к операции становится неэффективность консервативной терапии. По нашим данным, оперировано 7% пролежней III и 93% пролежней IV степени.
Оперативному лечению пролежня должна предшествовать тщательная подготовка, заключающаяся в очищении раны от некротических тканей и формировании капсулы пролежня состоящей из грануляционной ткани, отграничивающей пролежневую рану от здоровых тканей. Контролировать подготовку пролежня к операции и подбирать тактику лечения помогают микробиологические посевы раневого отделяемого на флору и ее чувствительность к антибиотикам.
Для подготовки пролежня к операции используется облучение СО2-лазером. Плотность мощности облучения 25 Вт/см2 можно использовать для некрэктомии, а плотность мощности 5 Вт/см2 — для стерилизации поверхности пролежня. После такой обработки поверхность пролежня остается стерильной в течение 2–3 дней.
Основное хирургическое лечение пролежней заключалось в их иссечении с последующей пластикой местными тканями. Методом выбора была пластика пролежня свободным кожным лоскутом по Ревердену и перемещенным кожным лоскутом. 67% пролежней были оперированы с применением пластики местными тканями, в 32% случаев мы использовали пластику перемещенным кожным лоскутом и только в 1% случаев применили свободную кожную пластику.
Пластику местными тканями мы выполняли при пролежне небольших размеров с подлежащей полостью и гнойным поражением кости. В 95% случаев эта методика позволила использовать промывную дренажную систему, которая способствовала лучшей санации раны. Первичным натяжением послеоперационная рана зажила в 81% случаев. Большинство осложнений были ликвидированы консервативными методами. Повторная операция понадобилась 3,5% больных. Наиболее часто мы повторно оперировали пролежни седалищного бугра (53%) и большого вертела бедренной кости (33%).
Пластика перемещенным кожным лоскутом позволила оперировать ранее неоперабельные пролежни. С началом использования этого метода появилась возможность оперировать пролежни любой локализации, размера и тяжести, в основном длительно существующие, рецидивирующие, а также большие и гигантские пролежни. Первичным натяжением зажило 56% послеоперационных ран. Большая часть остальных пролежней закрылась после консервативной терапии. Только 6% больным потребовалась повторная операция. Наиболее часто по этой методике оперировались пролежни крестца (64%) и большого вертела бедренной кости (24%).