13.1. Введение в психотерапию в наркологии, применение научно-доказательных моделей психотерапевтического воздействия. Оценка эффективности психотерапии
Т.В. Агибалова, Д.И. Шустов, О.Д. Тучина
Современная биопсихосоциальная модель лечения психических расстройств и расстройств поведения, связанных с употреблением ПАВ, предполагает многоплановость мишеней лечебного воздействия. Первичными становятся не только медикаментозные методы, но и различные психосоциальные подходы к лечению аддиктивных заболеваний. Это зафиксировано на законодательном уровне большинства стран в форме клинических рекомендаций, стандартов, протоколов лечения пагубного употребления и синдрома зависимости от ПАВ [1–4]. Как правило, психосоциальные воздействия дополняют медикаментозные, но могут применяться самостоятельно, особенно в рамках терапевтических сообществ. ПТ в наркологии представляет собой целенаправленную профессиональную помощь в изменении и восстановлении здорового состояния организма психологическими средствами и направлена на устранение личностных, аффективных, поведенческих и иных расстройств, оптимизацию межличностных отношений пациента, усиление мотивов на участие в лечебной программе, отказ от употребления ПАВ, социальную и профессиональную реинтеграцию.
Доказательная психотерапевтическая практика. Международные медицинские институты стремятся строить свои рекомендации для специалистов, основываясь на модели доказательной медицины, и включают в них максимально научно обоснованные методы. В нашей стране в стандарты и протоколы лечения и медицинской реабилитации наркологических больных также включены методы ПТ, апробированные в ходе доказательной
психотерапевтической практики [1]. В ПТ принято придерживаться адаптированного определения доказательной медицинской практики как интеграции лучших доступных клинических доказательств (или доказательных методов) и клинического опыта с учетом характеристик, культуры и предпочтений пациентов [5]. К внешним клиническим доказательствам традиционно относят рандомизированные клинические исследования (РКИ), квазиэкспериментальные, корреляционные, полевые исследования, исследования случаев, профессиональные авторитетные мнения и клинические руководства, принятые консенсусом врачей. При этом предполагается, что качество дизайна — основной фактор, определяющий достоверность результатов, а ценность подхода для лечения конкретного заболевания оценивается в соответствии с определенной иерархией внешних доказательств (уровнем доказательности) [2]. Наиболее весомыми признаются результаты РКИ, систематических обзоров и метаанализов, а наименее — мнения экспертов и данные личного опыта, причем методы, эффективность которых доказана РКИ, дают практически аналогичные результаты в клинической практике [2].
Индивидуальный клинический опыт в доказательной медицине предполагает информированное принятие решений о лечении на основе знания основных теоретических постулатов, доказательных лечебных методик в сочетании с личным терапевтическим опытом и пониманием особенностей конкретного пациента, то есть врач не просто следует руководству по проведению ПТ, но и адаптирует его к потребностям и особенностям пациента и медицинского учреждения. Например, наиболее эффективные когнитивно-бихевиоральные психотерапевты применяют в работе с пациентами психодинамические техники с недоказанной эффективностью (например, открытые вопросы) там, где это необходимо [6], а большинство эмпирически обоснованных методов ПТ используют различные элементы и интервенции, которые нельзя отнести к какому-то одному подходу [7, 8]. Эти данные позволяют предположить, что включение определенного вида ПТ в условный список доказательных методов не означает автоматического исключения из него других методов, идеальная эффективность которых не была исследована или доказана. Также необходимо учитывать, что на результаты ПТ оказывают значимое влияние личность терапевта и факторы терапевтических отношений [9–11], которые выступают в качестве основного действующего и лечебного фактора [12]. Более того, сторонниками доказательного подхода к ПТ был предложен такой термин, как «доказательные терапевтические отношения» (англ. evidence-based therapy relationship) [13, 14].
В 2011 г. в США Американской психологической ассоциацией была принята резолюция об эффективности ПТ [15]. В ней эффективность ПТ в лечении различных психических и наркологических заболеваний подтверждена множеством качественных научных исследований, показавших, что ПТ помогает 75–80% пациентов. Значимые эффекты ПТ отмечаются для большинства диагностируемых заболеваний, причем отклонения в величине эффекта зависят скорее от общей тяжести, чем от конкретного диагноза. Результаты ПТ обычно сохраняются более длительное время и с меньшей вероятностью требуют дополнительного лечения, чем психофармакотерапия; различные виды ПТ эффективны для всех возрастных категорий пациентов, а положительные результаты лечения не только являются стойкими, но и продолжают улучшаться после завершения ПТ, что подтверждается большой величиной эффектов при катамнестическом исследовании. В резолюции постулируется, что сравнение эффективности различных форм ПТ обнаруживает относительно незначительные различия, причем результаты ПТ определяются контекстуальными факторами и факторами, связанными с отношениями. Кроме того, на эффективность ПТ влияют особенности пациента и терапевта, которые обычно не учитывают диагноз пациента или использование определенной ПТ терапевтом [15]. Тем не менее, несмотря на фактически доказанное отсутствие различий между валидными и структурированными видами ПТ, в том числе при комбинации их с медикаментозной терапией зависимостей [16], при отборе базовых методов для формирования клинических рекомендаций по лечению наркологических заболеваний принято руководствоваться их эмпирической обоснованностью, поскольку именно такие методы оплачиваются страховыми компаниями и являются «золотым стандартом» ПТ. В зарубежной и отечественной наркологии среди данных методов ПТ наиболее распространенными являются МИ и мотивационная ПТ [17], когнитивно-бихевиоральная терапия (КБТ) [18] и связанные направления (профилактика рецидивов [19], подкрепление сообществом [20], поведенческий тренинг самоконтроля — ПТСК [21, 22], направленное самоизменение [23], поиск безопасности [24], поведенческая супружеская ПТ [10, 25], терапия ситуационного контроля [26], диалектическая поведенческая терапия [27]), поддерживающая экспрессивная ПТ [28], терапия, стимулирующая участие в 12-шаговой программе [29], различные виды семейной ПТ (мультисистемная, многомерная, краткосрочная стратегическая, функциональная) [25, 30], ТА [31, 32]. Большинство указанных видов ПТ являются структурированными, кратко- и среднесрочными, имеют учебное руководство для клиницистов. В табл. 13.1 обобщаются методы ПТ в наркологии с доказанной эффективностью, которые наиболее часто используются в России.