Методы ампутации на уровне голени

Показаниями к ампутации голени являются гангрена пальцев стопы при невозможности любого вида коррекции кровотока в нижней конечности; сухая и влажная гангрена переднего и среднего отделов стопы с обширным поражением мягких тканей на подошвенной поверхности; гангрена всей стопы и нижней трети голени.

Существует несколько способов ампутации голени: фасцио-, мио- и костнопластический. В настоящее время у пациентов с критической ишемией нашли применение только два первых способа.

При фасциопластическом способе ампутации голени во время операции выкраивают два кожно-фасциальных лоскута: передний и задний. Лоскуты включают глубокую фасцию голени. Размеры лоскутов одинаковые, либо передний лоскут чуть больше заднего. После усечения голени по принципам, приведенным в общей части главы, глубокая фасция голени и покровные ткани сшиваются над культями мышц и костей (рис. 12).

Рис. 12. Фасциопласти­чес­кий способ ампутации в верхней трети голени

Метод, предложенный И.Г. Исакяном (1959), предусматривает формирование только одного кожно-фасциального лоскута: переднего или заднего. В настоящее время используется преимущественно задний кожно-фасциальный лоскут.

Наиболее предпочтительны при ампутации голени миопластические способы, обеспечивающие сшивание мышц-антагонистов, усиление мышечного тканевого кровотока и повышение тонуса сосудистой стенки.

Ампутация голени по Бюржесу (рис. 13). Метод основан на применении одного заднего кожно-мышечного лоскута, содержащего икроножную мышцу. После ампутации голени культя формируется за счет вышеназванного лоскута путем подшивания икроножной мышцы к мышцам-антагонистам и к надкостнице большеберцовой кости. Однако у больных с окклюзией поверхностной бедренной, подколенной и всех артерий голени при использовании этого метода почти в половине случаев развиваются некрозы тканей и нагноение послеоперационной раны культи голени.

Рис. 13. Миопластический способ ампутации голени по Бюржесу

К миопластическому способу ампутации голени относится модификация метода Бюржеса по Митишу. Способ ампутации на границе верхней и средней трети голени по Митишу (1997) разработан в Институте хирургии им. А.В. Вишневского для пациентов с хронической артериальной недостаточностью в стадии критической ишемии.

При окклюзии артерий голени, поверхностной бедренной и подколенной артерий у больных с сохраненным кровотоком по глубокой артерии бедра развиваются коллатеральные перетоки на уровне коленного сустава. Через коллатерали происходит питание тканей верхней трети голени. В этой ситуации наиболее васкуляризована икроножная мышца, так как ее питающая артерия отходит выше щели коленного сустава, что позволяет сформировать хорошо васкуляризованный икроножный кожно-мышечный лоскут при ампутации на уровне верхней трети голени. В то же время кровоснабжение камбаловидной мышцы существенно страдает, так как осуществляется из бассейна окклюзированной заднеберцовой артерии. В.А. Митиш (1997) предложил во время ампутации голени полностью удалять камбаловидную мышцу, а при необходимости и мышцы передней и наружной групп и формировать культю голени за счет икроножного кожно-мышечного лоскута.

Техника операции (рис. 14). Продольным разрезом по наружной (граница наружной и задней групп мышц) и внутренней поверхностям голени рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и собственную фасцию голени. Разрез мягких тканей в дистальном направлении доводят до уровня слияния сухожильного растяжения икроножной мышцы с камбаловидной или до уровня, расположенного на 3–4 см выше границы отека и гиперемии тканей, в случае распространения воспаления на голень. После рассечения собственной фасции голени выделяют икроножную и камбаловидную мышцы и тупо разделяют их на всем протяжении.

Рис. 14. Схема ампутации голени на границе верхней и средней третей с экстирпацией камбаловидной мышцы по Митишу: а — ишемизированная камбаловидная мышца (аксиальное сечение); б — ишемизированная камбаловидная мышца (саггитальное сечение); в — соотношение слоев тканей после экстирпации камбаловидной мышцы; г — внешний вид культи после формирования

Дистальную ножку образовавшегося заднего мягкотканного комплекса рассекают (с пересечением сухожилия икроножной мышцы) и, таким образом, формируют задний икроножный кожно-мышечный лоскут.

Выделяют верхнюю половину камбаловидной мышцы и отсекают ее от проксимальных точек прикрепления (от головки и задней поверхности малоберцовой кости и от подколенной линии большеберцовой кости). При этом широко обнажается сосудисто-нервный пучок в верхней трети голени. Это дает возможность максимально атравматично обработать нервные стволы и сосуды на необходимом уровне.

Поперечным полуовальным разрезом по переднебоковым поверхностям голени на 1,0 см ниже предполагаемого уровня пересечения большеберцовой кости рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию.

Верхний край раны мобилизуют, отделяя от надкостницы большеберцовой кости в виде кожно-фасциального лоскута на протяжении 1,5–2 см. В косопоперечном направлении рассекают переднюю и наружную группы мышц с обработкой сосудов и нерва. Пилой Джильи поочередно проводят транспериостальную остеотомию малой и большой берцовых костей. Малоберцовую кость перепиливают на 1,5–2 см выше выбранного уровня пересечения большеберцовой кости. Гребень большеберцовой кости резецируют в косом направлении. Поперечно рассекают оставшиеся мышцы задней группы.