Общие принципы лечения гангрены нижних конечностей заключаются в проведении комплекса мероприятий, включающих консервативную терапию, хирургическое лечение и последующую реабилитацию и протезирование.
Консервативное лечение включает:
- системную антибактериальную терапию;
- интенсивную терапию;
- коррекцию водно-электролитных и белковых нарушений;
- адекватное обезболивание;
- симптоматическое лечение.
Хирургическое лечение заключается в проведении высокой ампутации на необходимом уровне с первичным или отсроченным формированием культи.
Реабилитация/протезирование проводятся в послеоперационном периоде.
Основные рекомендуемые принципы эмпирической антибактериальной терапии при гангрене представлены в табл. 8.
Таблица 8. Эмпирическая антибактериальная терапия при гангрене
| Признак | Наиболее часто выявляемые возбудители | Потенциальный вариант эмпирической терапии |
| Только инфекция | Грамположительные кокки ± грам-отрицательные палочки | Амоксициллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам |
| Аллергия или непереносимость â-лактамов | Грамположительные кокки ± грам-
отрицательные палочки | Цефалоспорины II–III поколения. Фторхинолоны |
| Недавно проведенная антибактериальная терапия | Грамположительные кокки ± грам-
отрицательные палочки, включая синегнойную палочку | Цефалоспорин III поколения. Карбапенем. Тикарциллин/клавулановая кислота. Пиперациллин/тазобактам |
| Высокий риск метициллин-резистентного золотистого стафилококка | Метициллин-резистентный золотистый стафилококк | Рассмотреть добавление или заменить на гликопептиды, линезолид, даптомицин, фузидовую кислоту, триметоприм/сульфаметоксазол (±рифампицин 200), фторхинолон III–IV поколения |
| Высокий риск резистентных грамотрицательных палочек | Продуценты â-лактамаз расширенного спектра | Карбапенем. Фторхинолон III–IV поколения. Аминогликозид, колистин |
| Ишемия/некроз/газ | Грамположительные кокки ± грамотрицательные палочки ±
анаэробы | Амоксициллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам. Карбапенем. Цефалоспорины II–III поколения + клиндамицин + метронидазол |
Стратегия хирургического лечения
- Ампутация пораженной конечности на выбранном уровне.
- Первичное формирование культи при отсутствии противопоказаний.
- Определение показаний к срокам формирования культи, если она не была сформирована первично.
- Местное лечение, если культя формируется отсроченно.
- Дренирование раны.
При гангрене нижних конечностей рекомендуется проведение ряда диагностических мероприятий с целью определения показаний к ампутации и уточнения уровня ампутации, как показано на рис. 7.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 7. Алгоритм действий при гангрене нижних конечностей
Местное лечение ран при гангрене конечности
- При каждой смене повязки обработка раны раствором антисептика широкого спектра действия, на неспиртовой основе, не окрашивающим кожу, не вызывающим ожог: 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата, при подозрении на анаэробную флору 0,5% раствором гидроксиметилхиноксалиндиоксида (Диоксидина♠), 0,05% раствором бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмония, 1,0% раствором повидон-йода. При невозможности использования современных антисептиков рекомендуется промывание раны изотоническим раствором натрия хлорида.
- Противопоказано использование в местном лечении следующих групп антисептиков: спиртов (этилового), кислот (борной, салициловой), щелочей, анилиновых красителей [бриллиантового зеленого, метилтиониния хлорида (Метиленового синего♠)], окислителей (перманганата калия), фенолов (тройного раствора карболовой кислоты), альдегидов [формальдегида (Формалина♠), лизола] из-за их выраженного цитотоксического и местно-раздражающего действий.
- Использование препаратов для местного лечения в зависимости от фазы течения раневого процесса и конечных целей: заживление первичным или вторичным натяжением.
I фаза раневого процесса характеризуется дегенеративным или воспалительным типом цитограмм и микробной обсемененностью более 105 колониеобразующих единиц (КОЕ)/г, местное лечение должно решать следующие задачи (рис. 8):
- очищение полости раны от некрозов и тканевого детрита, удаление экссудата;
- поддержание влажной среды, уменьшение отека и воспаления.