На сегодняшний день ведущими причинами развития необратимых изменений в тканях являются механические травмы с размозжением тканей (травматическая гангрена); необратимые циркуляторные нарушения (артериальные, реже венозные), которые могут быть острыми и хроническими; тяжелые нарушения углеводного обмена и кислотно-основного состояния, сопровождающиеся нейротрофическими изменениями (диабетическая гангрена); термические/химические повреждения (ожоги, отморожения); бактериальные инфекции (анаэробная гангрена).
В структуре причин нетравматических высоких ампутаций нижних конечностей свыше 90,0% приходится на ишемические и диабетические гангрены.
Рассматривая проблему высоких ампутаций с позиции состояния макроорганизма, всегда следует анализировать три составляющие.
- Местный статус (сухая/влажная гангрена; распространенность гнойно-некротического процесса в проксимальном направлении; уровень, характер и степень циркуляторных нарушений).
- Выраженность эндотоксикоза.
- Степень декомпенсации сопутствующих соматических заболеваний.
Патогенетические механизмы, приводящие к ишемии нижних конечностей
Острая ишемия — любое внезапное снижение или прекращение перфузии конечности, создающее потенциальную угрозу ее жизнеспособности.
Тромбоз — окклюзия сосуда на фоне предшествующего атеросклеротического поражения сосудистой стенки.
Эмболия — окклюзия сосуда эмболом, принесенным током крови (тромботические массы, обломки атеросклеротических бляшек, вегетации, реже — воздух или жир).
Тромбоз и эмболия приводят к острой тромбоэмбологенной ишемии. Тромбоз протекает более доброкачественно, так как в результате предшествующего поражения магистрального сосуда развивается коллатеральное кровоснабжение.
Основные причины развития острой ишемии:
- артериальный тромбоз (40,0%);
- периферическая эмболия (37,0%);
- тромбозы в области ранее проведенных сосудистых реконструктивных вмешательств (до 15,0%);
- тромбоз артериальных аневризм, в том числе аневризмы брюшной аорты;
- травма сосудов, сопровождающаяся нарушением проходимости артерий вследствие различных причин;
- окклюзия артерии при расслоении аорты за счет перекрытия просвета лоскутом отслоенной интимы;
- экстравазальная компрессия сосуда, например при синдроме длительного сдавления, сдавления отломками кости.
Наиболее частой причиной тромбоза артерий является атеросклероз. Патогенетически тромботическая окклюзия может развиваться как первично — на фоне изъязвленной атеросклеротической бляшки, так и вторично — в форме тромбоза в зоне гемодинамически значимого стенозирующего процесса. Вторая по частоте причина тромбоза — гиперкоагуляционные состояния различного генеза. Кроме того, у истощенных пациентов наблюдаются так называемые марантические тромбозы.
Причины эмболических окклюзий артерий конечностей:
- кардиальные — миграция тромбов из полостей сердца при фибрилляции предсердий, аневризме левого желудочка, инфаркте миокарда, с поверхности искусственных клапанов сердца; опухолевых масс при миксомах, вегетаций при бактериальном эндокардите;
- внесердечные — миграция пристеночных тромбов и атеросклеротического детрита из проксимально расположенных отделов сосудистой системы, например из грудной аорты;
- «парадоксальная» эмболия (наиболее редко) — миграция тромбов из венозного в артериальное русло при наличии дефектов перегородок сердца.