Ни одна из операций не требует столько
соображения, столько здравого смысла и внимания
со стороны врача, как рациональное и отчетливое
составление показаний к ампутации.
Н.И. Пирогов
С глубокой древности гангрена известна человечеству своими грозными осложнениями. Она характеризуется тотальными некротическими изменениями тканей и сопровождается высокой летальностью. Общее состояние организма, тяжесть сопутствующих заболеваний, степень нарушения магистрального и выраженность коллатерального кровообращения являются основными факторами, влияющими на скорость развития гангрены, площадь и глубину поражения тканей.
Ампутации и экзартикуляции являются наиболее часто выполняемыми оперативными вмешательствами при развитии гангрены нижних конечностей. Пациент, перенесший высокую ампутацию нижней конечности, испытывает тяжелую физическую и психическую травму.
Каждая ампутация представляет собой необратимую потерю физической целостности пострадавшего и связана с пожизненным увечьем и продолжительным периодом восстановления. После высокой ампутации, которая является лишь началом лечебного процесса, следует длительный этап реабилитации. Несмотря на современные методы хирургического лечения и постоянное совершенствование ортопедических технологий, потеря части тела не может быть компенсирована без последствий.
Отсутствие разработки индивидуальной стратегии выполнения высоких ампутаций нижних конечностей, последующей реабилитации и протезирования сопряжено с очень низким качеством жизни и высокой летальностью, не связанной непосредственно с ампутацией пораженной конечности (от декомпенсации сопутствующих соматических заболеваний, пролежней, гипостатических пневмоний). Нарушение хирургической техники проведения высоких ампутаций нижних конечностей приводит к формированию коротких, ультракоротких и порочных культей, слабо пригодных для протезирования по причине крайне малой функциональной длины, либо к грубым рубцовым изменениям мягких тканей. В тех случаях, когда протезирование возможно, наличие короткой или порочной культи является фактором, резко ограничивающим удобство и функциональность протеза, что приводит к ограничению физической активности и социального функционирования пациента; как следствие, также существенно снижает качество жизни.
На сегодняшний день высокие ампутации нижних конечностей приходится выполнять с частотой до 25,0% у пациентов с критической ишемией на фоне облитерирующего атеросклероза магистральных артерий нижних конечностей и до 50,0% — при распространенном гнойно-некротическом поражении тканей у больных с синдромом диабетической стопы.
В Российской Федерации лишь 16,0–17,0% ампутаций конечностей при заболеваниях периферических артерий и сахарном диабете проводятся на уровне голени, остальные — на уровне бедра. В зарубежной литературе приводятся более высокие показатели числа ампутаций на уровне голени: 50,0–57,0%. Высок также и процент различных осложнений, усложняющих процесс последующей реабилитации пациентов и первичное протезирование, что во многом обусловлено неправильно выбранной стратегией и погрешностями в технике выполнения операций.
Смертность после высокой ампутации нижней конечности в раннем послеоперационном периоде составляет 5,0–17,0%, в течение 30 сут после операции колеблется в пределах 2,0–23,0%, в течение года достигает 48,0–62,0%, а в последующие 2 года — 50,0–68,0%. Летальность в течение 5 лет после операции, по данным разных авторов, варьирует в пределах 39,0–68,0%. Неутешительные данные статистики делают проблему разработки индивидуальной стратегии лечения больных крайне востребованной и актуальной.
Высокий процент негодных для протезирования культей объясняется не только выбранным способом оперативного лечения и послеоперационным ведением пациентов, но и сроками их обращения на первичное протезирование ампутированной конечности. Согласно статистике, лишь один из трех пациентов обращается в первые 3 мес после ампутации в ортопедо-протезное предприятие. Позднее обращение пациента не позволяет в кратчайшие сроки восстановить уровень физической активности ввиду общего снижения силы мышц и, как правило, увеличения массы тела, развития выраженных контрактур на стороне ампутации и утраты стереотипа ходьбы. При этом на первичное протезирование половина пациентов поступают в сроки более 1 года с момента ампутации.