Раздел 13. Заболевания слюнных желез неопухолевой природы

Острый вирусный сиаладенит (эпидемический паротит)

Классификация, распространенность. Заболеванию в большей степени подвержены дети в возрасте 5‒8 лет. Характерно распространение заболевания во время эпидемических вспышек преимущественно воздушно-капельным путем. Взрослые болеют редко. Поражаются крупные слюнные железы: околоушные (более чем в 85% случаев), редко — поднижнечелюстные (около 10% случаев) и подъязычные (около 5% случаев).

Этиология, патогенез. Заболевание вызывается фильтрующимся вирусом рода парамиксовирусов, который внедряется через слизистую оболочку полостей носа, рта; нёбные миндалины, а также конъюнктиву глаза при попадании на них капелек слюны от зараженного человека. Инкубационный период составляет 2‒3 нед. В последующем развивается вирусемия и фиксация вируса в слюнных железах, а также половых, молочных, поджелудочной железе в центральной нервной системе (в том числе в структурах головного мозга). Нередко развивается поражение этих желез с характерной клинической картиной.

Патологическая анатомия. Различают три формы течения: легкую, среднюю и тяжелую. Слизистая оболочка в области устьев выводных протоков слюнных желез (преимущественно околоушных) полнокровна, отечна. В ткани слюнных желез развиваются острая воспалительная гиперемия, отек стромы, очаги некроза ацинарных клеток, лимфоцитарная и лейкоцитарная, преимущественно перидуктальная и периваскулярная, инфильтрация стромы, слущивание эпителия протоков (рис. 13.1). Серозное воспаление может распространяться на окружающие мягкие ткани околоушно-жевательной области, иногда до ключиц, редко осложняется гнойным воспалением, вплоть до абсцедирования. При генерализованной тяжелой форме эпидемического паротита наблюдают поражение центральной нервной системы (менингит, энцефалит), яичек (орхит), молочных желез (мастит), поджелудочной железы (панкреатит) и почек (варианты гломерулонефрита). В исходе орхита, при котором изменения возникают не только в строме, но и в эпителии семенных канальцев, может развиться азоспермия (отсутствие сперматозоидов в сперме), приводящая к мужскому бесплодию.

Рис. 13.1. Околоушная слюнная железа при эпидемическом паротите. Острая воспалительная гиперемия, выраженный отек стромы, дистрофия и очаги некроза ацинарных клеток, слабая лимфоцитарная инфильтрация стромы, слущивание эпителия протоков. Окраска гематоксилином и эозином, ×120

Клиническая картина. В продромальный период симптоматика обусловлена нарастающей интоксикацией: больных беспокоит общая слабость, недомогание, озноб, мышечные боли. Местно возможно появление сухости рта. В период разгара симптоматика зависит от тяжести заболевания. Характерно двустороннее болезненное увеличение околоушных слюнных желез (рис. 13.2). Одностороннее поражение бывает не более чем в 20‒25% случаев. Мочки ушей приподняты. Кожа над увеличенными железами в цвете не изменена, определяется отек кожи и подкожной клетчатки. Пальпаторно железы резко болезненны, упругой тестоватой консистенции либо плотные, слабоболезненные. Открывание рта затруднено за счет болезненности. Боль усиливается при жевании, стимуляции слюноотделения. Положителен симптом Хетчкока — болезненность при надавливании на область углов нижней челюсти, а также симптом Тресильяна‒Мурсона — наличие ограниченного ободка гиперемии слизистой оболочки вокруг устья стенонова протока. Саливация резко снижена, чаще слюна не выделяется вовсе.

Рис. 13.2. Внешний вид пациентки с эпидемическим паротитом (а, б)

Также характерным признаком является отсутствие реакции лимфоузлов при любых формах заболевания. Симптоматика нарастает в течение 3‒5 дней, симптомы сохраняют максимальную выраженность еще около 4 дней, а затем в течение 7‒10 дней происходит обратное развитие. Эпидемический паротит не переходит в хроническую форму заболевания.

Диагностика. Решающим в диагностике являются данные эпидемиологического анамнеза. С помощью специфических методов диагностики выявляют вирус эпидемического паротита (из слюны в первые два дня заболевания; из мочи в течение 14 дней). Лабораторная диагностика не является специфичной и выявляет изменения в крови, характерные для острого воспалительного процесса. Выраженность данных изменений коррелируется с формой заболевания: легкой, средней или тяжелой.

Дифференциальная диагностика. Эпидемический паротит дифференцируют с ложным паротитом Герценберга, острыми или обострившимися неспецифическими (бактериальными) паротитами, гриппозным паротитом, абсцессом и флегмоной.

• Ложный паротит Герценберга, по сути, является воспалением лимфатических узлов, локализующихся над околоушно-жевательной фасцией. Клиническая картина сходна с эпидемическим паротитом, однако при ложном паротите не нарушается слюноотделение и поражение обычно одностороннее. Кроме того, имеются указания на причину лимфаденита.
• При неспецифических бактериальных паротитах поражение, как правило, одностороннее, характерна гиперемия кожи и инфильтрация (воспалительная) пораженной железы. Из протока вначале выделяется мутная слюна в уменьшенном количестве, а впоследствии гной.
• При гриппозном сиаладените слюнные железы приобретают каменистую плотность, выражен коллатеральный отек. Возможно гнойное расплавление железы. Имеет значение эпидемио­логический анамнез и серологическая диагностика.
• При абсцессе или флегмоне процесс односторонний, характеризуется формированием воспалительного инфильтрата с последующим абсцедированием, что подтверждается наличием флюктуации. Кожа при этом гиперемирована, не собирается в складку. Функция слюноотделения не нарушается. Абсцесс и флегмона — вторичные заболевания, имеется причинно-следственная связь с первичным источником инфицирования, например причинный зуб.