Раздел 11. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области

Классификация, распространенность. Абсцесс представляет собой ограниченное гнойное воспаление в разных тканях, в челюстно-лицевой области — преимущественно в жировой клетчатке. Наряду с другими неспецифическими гнойными воспалительными заболеваниями наиболее часто встречается в клинической практике. В зависимости от причинного фактора абсцессы подразделяют на одонтогенные, гематогенные, стоматогенные, лимфогенные, тонзиллогенные и др. В зависимости от локализации выделяют поверхностные абсцессы отдельных анатомических областей, а также абсцессы глубоких локализаций: субмассетериальный, корня языка, крыловидно-нижнечелюстного пространства, челюстно-язычного желобка и т.д.

Этиология, патогенез. Основным этиологическим фактором при абсцессах является патогенная микрофлора, которая проникает в ткани из различных источников: из одонтогенного очага, из участка поражения при заболеваниях слизистой оболочки, при нагноении эпидермальной кисты, при ранениях кожи, при абсцедировании лимфатического узла и т.д. Видовой состав микрофлоры в зависимости от первичного очага инфицирования может существенно различаться. Тем не менее качественные особенности формирования и течения воспалительной реакции, формируемой в тканях в ответ на внедрение микроорганизмов, в большей степени зависят от реактивности микроорганизма.

Патологическая анатомия. Следует разделять острый и хронический (со сформированной соединительнотканной капсулой) абсцессы. Макроскопически абсцесс характеризуется тем, что чаще в подкожной, межфасциальной, межмышечной жировой клетчатке формируется четко отграниченная полость, заполненная гноем. Стенка острого абсцесса еще не имеет соединительнотканной капсулы, и участок лизиса тканей с обилием частично разрушенных нейтрофильных лейкоцитов более или менее четко отделен от окружающих тканей, в которых наблюдается воспалительная гиперемия и отек. В стенках хронического абсцесса различают наружный слой в виде соединительнотканной капсулы и внутренний, представленный грануляционной соединительной тканью с обилием сосудов, через которые осуществляется миграция нейтрофилов, воспалительной гиперемией, лизированной тканью и обилием еще сохранных нейтрофильных лейкоцитов (рис. 11.1). Этот слой носит название пиогенной мембраны. В центре абсцесса накапливается гной — смесь лизированной ткани и погибших нейтрофилов (гнойных телец), в котором выявляется возбудитель воспаления.

Рис. 11.1. Абсцесс челюстно-лицевой области. Мягкие ткани с очаговой выраженной лейкоцитарной инфильтрацией. Выраженная воспалительная гиперемия. Перифокальное разрастание соединительной ткани. Окраска гематоксилином и эозином, ×50

Клиническая картина. Клиническая картина абсцессов, локализующихся поверхностно в подкожной или подслизистой клетчатке, характерна.

Пациенты жалуются на наличие умеренно или слабоболезненной припухлости в той или иной области. Существенных изменений общего состояния и функциональных нарушений обычно не происходит. При объективном обследовании пальпируется болезненный и слабоболезненный воспалительный инфильтрат с четкими контурами, размеры которого чаще в пределах от 1 до 3‒4 см. Кожа или слизистая оболочка над ним истончена, гиперемирована, иногда синюшна, не собирается в складку (рис. 11.2).

Рис. 11.2. Клинические проявления у пациентов при абсцессах различной этиологии и локализации (а–в)

Определяется флюктуация. При поверхностных абсцессах зачастую размягчение и флюктуация соответствуют всей площади инфильтрата. В последующем кожа может истончаться и прорываться с формированием дефектов и свищей.

При локализации абсцессов в глубоких областях (субмассетериальный, окологлоточный, абсцесс корня языка) симптоматика, характеризующаяся непосредственно воспалительный инфильтрат, выражена в меньшей степени. Однако болевой синдром, степень нарушения функций (зависит от локализации), симп­томы общей интоксикации проявляются в гораздо большей степени, чем при поверхностных абсцессах.

Диагностика. Диагностика, помимо определения топической локализации абсцесса, включает выявление причинного заболевания. Для характеристики воспалительной реакции исследуют показатели белой крови, ФАЛ, скорости оседания эритроцитов, лейкоцитарный индекс интоксикации. По показаниям проводят бактериологическое исследование микрофлоры, исследование ее чувствительности к антибиотикам. При вялотекущем и рецидивирующем течении заболевания исследуют показатели иммунитета.

Приоритет имеет УЗИ в режимах серой шкалы и допплерографии, при которых абсцесс визуализируется в виде аваскулярного образования с неровными, местами нечеткими контурами, с наличием жидкостного содержимого и взвеси внутри (рис. 11.3).

Рис. 11.3. Ультразвуковое исследование. Абсцесс нижних отделов правой щечной области: а — В-режим: образование с неровными контурами, средней эхогенности, внутри определяется жидкость и взвесь; б — режим цветового допплеровского картирования: образование аваскулярное

Метод МРТ также высокоинформативный для диагностики абсцесса мягких тканей и позволяет дать точную характеристику локализации, объема изменений и выявить наиболее вероятную причину изменений (рис. 11.4).