Раздел 5. Доброкачественные опухоли слюнных желез

Плеоморфная аденома

Классификация, распространенность. В современной Международной гистологической классификации опухолей слюнных желез выделено более 20 нозологических форм доброкачественных и злокачественных опухолей. Доброкачественные опухоли слюнных желез составляют 54‒79%. Самой частой является плеоморфная аденома (50% опухолей слюнных желез). Выявляются плеоморфные аденомы (полиморфная аденома, смешанная опухоль) у пациентов среднего, реже — пожилого возраста, преимущественно у женщин. Локализуются чаще в околоушных слюнных железах, реже — в поднижнечелюстных и малых слюнных железах. Редко — в подъязычной железе.

Этиология, патогенез. Новообразование эпителиального происхождения. Достоверных причинно-следственных связей при возникновении и развитии не выявлено. Вероятно, имеют значение возрастные эндокринные изменения, генетическая предрасположенность.

Патологическая анатомия. Макроскопически опухоль обычно имеет вид узла диаметром от 1 до 6‒10 см, окруженного фиброзной капсулой различной толщины, с истончениями, хотя может расти и мультицентрически, с узлами-сателлитами (рис. 5.1). В структуре могут быть плотные хрящеподобные включения, а также слизеподобные участки. Нередки кистозные полости с жидкостным содержимым. Микроскопически среди железистой эпителиальной ткани — миксоидные и хрящеподобные участки за счет накопления мукоидного или гиалинового вещества (рис. 5.2). Патогистологическое строение опухоли разнообразно. Условно, по преобладанию тех или иных структур, выделяют три гистологических варианта строения: тубулярно-трабекулярный с выраженным миксоидным компонентом, с наличием хондроидного компонента и солидный, что, однако, не имеет клинического значения.

Рис. 5.1. Плеоморфная аденома околоушной слюнной железы. Макропрепарат (операционный материал): опухоль имеет вид узла с мелкими кистозными полостями, окруженного фиброзной капсулой различной толщины, с истончениями, с узлами-сателлитами

Рис. 5.2. Плеоморфная аденома околоушной слюнной железы: среди железистой эпителиальной ткани — миксоидные и хрящеподобные участки за счет накопления мукоидного или гиалинового вещества, окраска гематоксилином и эозином, ×50

Клиническая картина. При поражении околоушной слюнной железы опухоль выявляется в предушной и/или позадичелюстной областях, имеет гладкую или крупнобугристую поверхность, разнородную консистенцию — плотноэластическую с возможными участками размягчения. При пальпации безболезненна, ограниченно подвижна. Кожа над ней в цвете не изменена, собирается в складку. Слюноотделение не нарушено (рис. 5.3, а, б).

Рис. 5.3. Внешний вид пациентов с плеоморфной аденомой: а, б — правой околоушной слюнной железы; в — левой поднижнечелюстной слюнной железы

При локализации в поднижнечелюстной слюнной железе имеет округлую форму, плотноэластическую консистенцию, плотно фиксирована в тканях железы. Симптомы ретенции слюны развиваются редко, при локализации опухоли в верхневнутренней части железы (см. рис. 5.3, в).

При локализации в малой слюнной железе чаще поражаются железы твердого и мягкого нёба, реже — области щеки (рис. 5.4). Определяется безболезненное при пальпации новообразование с четкими контурами, гладкой или крупнобугристой поверхностью, округлой или уплощенной формы, плотной консистенции, покрытое неизменной слизистой оболочкой. При локализации в области твердого нёба — неподвижное (рис. 5.5).

Рис. 5.4. Плеоморфная аденома малой слюнной железы

Рис. 5.5. Плеоморфная аденома малой слюнной железы, локализующаяся в области твердого нёба

Диагностика. На этапе первичной диагностики выполняют УЗИ в режимах серой шкалы и допплерографии, при которых опухоль визуализируется в соответствующем отделе железы в виде образования, чаще округлой формы, с четкими контурами, с наличием капсулы, пониженной эхогенности, умеренно неоднородной структуры. При допплерографии может быть выявлен кровоток периферического типа (рис. 5.6).

Рис. 5.6. Ультразвуковое исследование. Плеоморфная аденома поднижнечелюстной слюнной железы: а — В-режим, образование пониженной эхогенности, неоднородной структуры; б — режим цветового допплеровского картирования: определяется кровоток по периферии образования

Для получения дополнительной информации возможно выполнение МРТ. Метод позволяет дать оценку точной локализации и взаимосвязи образования с протоковой системой слюнной железы (без применения контрастного препарата), прилежащими сосудистыми и невральными структурами, что необходимо при планировании оперативного лечения. Дополнительно возможна оценка структуры образования за счет дифференцированного отображения (жидкостного и эпителиоидного) компонентов, визуализация наличия капсулы, состояние окружающих тканей. Режимы ДВИ и АДЦ-карта позволяют выявить ограничение, которое выделяет ткани с большей плотностью тканевых структур. Контрастное усиление позволяет дать более достоверную характеристику структуре образования с повышением магнитно-резонансного сигнала от солидного компонента (рис. 5.7).