Диабетическая нефропатия
Хроническое повреждение почек при сахарном диабете (СД) ассоциируется с резким снижением общей выживаемости больных сахарным диабетом и является одной из наиболее частых причин развития терминальной почечной недостаточности (ТПН).
Под термином «диабетическая нефропатия» (синоним — «диабетический гломерулосклероз» ) понимают ряд типичных морфологических изменений почечной ткани, развивающихся при СД 1-го и 2-го типов. Изменения касаются всех структур почечной ткани — клубочков, канальцев, интерстиция и сосудов.
Гломерулярные повреждения:
Эпидемиология
Эпидемиология диабетической нефропатии исследована в отношении ее клинических проявлений:
Терминальная почечная недостаточность . В развитых странах от 20 до 50% общего количества поступающих для лечения заместительной почечной терапией (ЗПТ) — пациенты с СД. В России СД как причина ТПН составляет 11,3% всех случаев ЗПТ.
СД 1-го типа. Распространенность альбуминурии 30–299 мг/сут после 15 лет течения СД составляет 20–30%, а стойкая протеинурия развивается в половине этих случаев. Снижение СКФ менее 60 мл/мин наблюдается у 10% больных с альбуминурией менее 300 мг/сут и в 50–60% случаев стойкой протеинурии.
СД 2-го типа. Суммарная распространенность клинических проявлений диабетической нефропатии существенно не отличается от таковой при СД 1-го типа. В отличие от СД 1-го типа, распространенность альбуминурии и стойкой протеинурии при СД 2-го типа в России несколько ниже, чем в среднем. Снижение СКФ менее 60 мл/мин наблюдается у 40% больных с альбуминурией менее 300 мг/сут и в 70–80% случаев стойкой протеинурии.
Этиология
Факторы, связанные с риском развития и прогрессирования диабетической нефропатии. Общие факторы риска, ускоряющие развитие и прогрессирование любой стадии диабетической нефропатии (табл. 4.1):
Патогенез
Механизмы формирования диабетической нефропатии:
Структурные и функциональные изменения почек при диабетической нефропатии:
Таблица 4.1. Основные стадии эволюции диабетической нефропатии
| Стадии | Морфология | АУ,
мг/сут | ПУ* | СКФ | Средний срок развития, лет от начала СД |
| Стадия 1 (субклинические структурные изменения, преклиническая) | Объем МезМ (→ или ↑). Толщина ГБМ (↑). Объем клубочка (→). Гломерулосклероз (→) | <10–29 | Нет | ↑ или → | 2–5 |
| Стадия 2 (альбуминурия и начальное снижение функции почек) | Объем МезМ (↑–↑↑). Толщина ГБМ (↑–↑↑). Объем клубочка (↑). Гломерулосклероз (→ или ↑) | 30–299 | Нет | → или ↓ | 6–13 |
| Стадия 3 (альбуминурия и прогрессирующее снижение функции почек) | Объем МезМ (↑↑). Толщина ГБМ (↑↑). Объем клубочка (↑↑). Гломерулосклероз (↑↑) | 300 и более | Да | ↓↓ | 10–20 |
* В рутинных анализах мочи. АУ — альбуминурия. ПУ — протеинурия. ↑ — увеличение. → — отсутствует или нет изменений. ↓ — снижение. МезМ — мезангиальный матрикс. ГБМ — гломерулярная базальная мембрана.
На эти механизмы должны быть в первую очередь направлены терапевтические вмешательства.
Клинико-морфологическая характеристика
Эволюция диабетической нефропатии заключается в постепенном (многолетнем) развитии и прогрессировании типичных морфологических изменений почек, основными клиническими маркерами которых служат:
Характерное течение диабетической нефропатии у больных СД 1-го типа заключается в постепенном нарастании альбуминурии и снижении СКФ на фоне прогрессирования морфологических изменений (см. табл. 4.1). С возникновением морфологических изменений почечной ткани, соответствующих 2-й стадии, совпадает развитие артериальной гипертензии.
При СД 2-го типа повышение АД, альбуминурию и даже протеинурию часто обнаруживают в дебюте болезни. Только у части пациентов с СД 2-го типа (30–40%) выявляют типичные проявления диабетической нефропатии; в значительной доле случаев при СД 2-го типа обнаруживают фибропластические изменения на фоне поражения внутрипочечных сосудов без типичного для диабетической нефропатии поражения клубочков. У 3–50% больных СД 2-го типа наблюдается снижение СКФ до 60 мл/мин и менее при отсутствии существенной протеинурии, что в большей степени может быть клиническим отражением сосудистого нефросклероза, чем диабетической нефропатии.
При любом типе СД развитие стойкой протеинурии связано с ухудшением течения АГ и резким ускорением темпов прогрессирования диабетической нефропатии до ТПН.