Список литературы

1. Внутренние болезни: учебник для студентов медицинских вузов: В 2 т. / Под общ. ред. А.И. Мартынова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2004. Т. 1. 585 с.

2. Внутренние болезни: учебник для студентов медицинских вузов: В 2 т. / Под общ. ред. А.И. Мартынова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. Т. 2. 1227 с.

3. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни. М.: Медицина, 2005. 592 с.

4. Основы семиотики заболеваний внутренних органов: учебное пособие для студентов медицинских вузов / Под общ. ред. А.В. Струтынского. М.: МЕДпресс-информ, 2004. 298 c.

5. Батюшин М.М. Нефрология. Ключи к трудному диагнозу. Элиста: ЗАОр НПП «Джанагар», 2007. 168 с.

6. Батюшин М.М., Повилайтите П.Е. Клиническая нефрология. Элиста: ЗАОр НПП «Джанагар», 2009. 682 с.

7. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону: В 7 т. / Под общ. ред. Н.Н. Алипова. М.: Практика, 2005. Т. 4. 418 с.

8. Каллагхан К.А. Наглядная нефрология / Под общ. ред. Е.М. Шилова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 128 с.

9. Клиническая нефрология: В 2 т. / Под общ. ред. Е.М. Тареева. М.: Медицина, 2002. 2 т.

10. Мухин Н.А. Нефрология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 608 с.

11. Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М. и др. Диагностика и лечение болезней почек. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 384 с.

12. Нефрология. Клинические рекомендации / Под общ. ред. Е.М. Шилова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 808 с.

13. Пилотович В.С., Калачик О.В. Хроническая болезнь почек. Методы заместительной почечной терапии. М.: Медицинская литература, 2016. 304 с.

14. Шулутко Б.И. Болезни печени и почек. СПб.: Изд-во Санкт-Петербургского санитарно-гигиенического института, 1993.

15. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: практическое руководство для врачей. М.: Медлит, 2002.

16. Смирнов А.В., Добронравов В.А., Румянцев А.Ш., Каюков И.Г. Острое повреждение почек. М.: МИА, 2015.

• Персистирующая протеинурия.
  • Увеличенная клубочковая проницаемость для белков плазмы.
    • Повреждение базальных мембран: гломерулонефриты.
    • Потеря клубочкового полианиона: нефротический синдром с минимальными изменениями.
    • Другие возможные механизмы: увеличение фильтрационной фракции, уменьшение массы нефронов с повышением проницаемости оставшихся нефронов.
  • Снижение кальциевой реабсорбции профильтровавшихся белков.
    • Синдром Фанкони, балканская нефропатия, наследственные канальцевые нарушения, действие нефротоксичных лекарственных препаратов.
  • Протеинурия по механизму «переполнения».
    • Нормальная функция почек:
      • крупные белки плазмы — повторные переливания альбумина или крови;
      • мелкие белки плазмы:
        • <миелома;
        •  
        • макроглобулинемия (фрагменты иммуноглобулинов);
        • лейкемия (лизоцим);
        • карцинома бронхов (орозомукоид).
    • Снижение почечного порога: введение альбумина при нефротическом синдроме.
  • Секреторная протеинурия.
    • Протеинурия Тамма–Хорсфалла:
      • неонатальный период;
      • пиелонефрит.
    • Почечно-специфические антигены:
      • аналгетическая нефропатия;
      • отравление тяжелыми металлами;
      • быстропрогрессирующий гломерулонефрит.
    • Другие белки — при патологии:
      • предстательной железы;
      • других вторичных половых желез.
  • Гистурия.
    • Тканевые антигены:
      • урогенитальная карцинома;
      • меланома;
      • нейробластома.
    • Неспецифические антигены: заболевания, вызывающие повреждение базальной мембраны или коллагена.
• Постуральная протеинурия.
• Периодическая протеинурия.
  • Случайное обнаружение — причина неизвестна.
  • Экстраренальные нарушения:
    • лихорадка;
    • стресс;
    • физическая нагрузка;
    • пребывание на холоде.
  • Почечная патология (в редких случаях изолированные нарушения):
    • инфекция мочевыводящих путей;
    • обструкция.
  • Загрязнение мочи — влагалищные секреты.
  • Ложноположительный тест:
    • сульфаниламиды;
    • пенициллины;
    • бутамид;
    • хлоргексидин;
    • рентгенконтрастные вещества.
  • Минимальная — от 200 мг до 2 г/сут.
  • Умеренная — от 2 до 3 г/сут.
  • Высокая — от 3 до 7 г/сут (от 5 до 100 мг на килограмм массы тела в сутки).
  • Массивная — 7 и более г/сут (свыше 100 мг на килограмм массы тела в сутки).
  • микрогематурию, когда цвет мочи макроскопически не меняется;
  • макрогематурию, при которой моча приобретает цвет «мясных помоев» или становится темно-красной.
  • при общем анализе мочи — более 6–8 в поле зрения;
  • при исследовании по Нечипоренко — до 2000 в 1 мл.
  • незначительная (8–10, 20–40 лейкоцитов в поле зрения);
  • умеренная (50–100 в поле зрения);
  • выраженная (лейкоциты покрывают все поля зрения либо располагаются скоплениями и не поддаются подсчету);
  • резко выраженная, обозначается как пиурия.
  • гидронефрозе;
  • гнойном пиелонефрите.
  • в первые дни острого гломерулонефрита (ОГН);
  • нередко (хотя и не постоянно) при терминальной почечной недостаточности (ТПН), явившейся следствием гломерулонефрита, амилоидоза почек, диабетического гломерулосклероза;
  • при нефротическом синдроме различной этиологии.
  • с проникновением лейкоцитов из очагов воспалительной инфильтрации межуточной ткани почек в просвет канальцев через поврежденные или разрушенные этим процессом их стенки (при пиелонефрите и интерстициальном нефрите);
  • с попаданием лейкоцитов в мочу из слизистой оболочки мочевых путей, пораженных воспалительным процессом (при пиелите, цистите, уретрите);
  • прорыва гнойного содержимого из гнойника (абсцесса, карбункула) в полость чашечки (чашечек) или лоханки (пиурия при гнойном пиелонефрите).
  • Гиалиновые цилиндры представляют собой свернувшийся белок сыворотки крови, который профильтровался в почечных клубочках и не реабсорбировался в проксимальных отделах канальцев, а, проходя через дистальные их отделы, приобрел форму просвета канальцев, то есть цилиндрическую форму. Свертыванию белка и образованию гиалиновых цилиндров способствует кислая реакция канальцевой жидкости и мочи. В щелочной моче они отсутствуют. Чем больше белка фильтруется в клубочках и чем меньше его реабсорбируется в проксимальных канальцах (следовательно, чем выше концентрация его в канальцевой жидкости), тем больше образуется гиалиновых цилиндров. В связи с этим у больных с нефротическим синдромом, сопровождающимся наиболее высокой протеинурией, наблюдается наиболее выраженная цилиндрурия.
  • Зернистые цилиндры образуются из перерожденных (дистрофически измененных) клеток эпителия проксимальных отделов канальцев; имеют зернистое (гранулированное) строение, с чем и связано их название. Обнаруживаются они при многих заболеваниях почек, в том числе при остром, подостром и хроническом гломерулонефрите, амилоидозе почек, диабетическом гломерулосклерозе и других заболеваниях.
  • Восковидные цилиндры состоят из гомогенного бесструктурного материала, похожего на воск, желтоватого цвета; образуются в дистальных отделах канальцев вследствие дистрофии и атрофии (некробиоза) канальцевого эпителия этих отделов, что наблюдается обычно при тяжелом остром поражении почек (например, при подостром злокачественном гломерулонефрите) либо в поздней стадии хронических заболеваний почек и хронической почечной недостаточности. Поэтому обнаружение в моче этого вида цилиндров считают прогностически неблагоприятным симптомом.
  • Эритроцитарные цилиндры обнаруживают в моче при выраженной гематурии (эритроцитурии), а лейкоцитарные — при выраженной лейкоцитурии различного происхождения.
  • Пигментные цилиндры, состоящие из кровяных пигментов и имеющие бурую окраску, образуются и выявляются при различного вида гемоглобинуриях (переливание несовместимой крови, воздействие токсичных веществ и др.).
  • выраженной протеинурией (более 3,5 г/сут при массе тела приблизительно 75 кг);
  • гипоальбуминемией (менее 30 г/л);
  • массивными отеками;
  • гиперлипидемией.
  • Первичный является следствием первичных заболеваний почек (хронический гломерулонефрит — 80% всех случаев нефротического синдрома).
  • Вторичный нефротический синдром возникает при следующих заболеваниях:
    • амилоидоз;
    • сахарный диабет (при формировании диабетической нефропатии);
    • сепсис, в том числе подострый септический эндокардит;
    • периодическая болезнь;
    • диффузные заболевания соединительной ткани:
      • коллагенозы:
        • системная красная волчанка;
        • дерматомиозит;
        • системная склеродермия (крайне редко);
      • артропатии:
        • ревматоидный артрит;
        • синдром Стилла;
        • синдром Фелти;
        • болезнь Бехтерева и др.;
      • системные васкулиты: геморрагический васкулит, узелковый полиартериит и др.;
    • нефропатия беременных;
    • хронические инфекционные заболевания:
      • малярия;
      • туберкулез;
      • сифилис;
    • миеломная болезнь (крайне редко, выраженная протеинурия при миеломе Бенс-Джонса развивается быстро, однако гипоальбуминемия развивается в терминальной стадии, и большинство больных умирает до того, как у них развивается нефротический синдром);
    • лимфогранулематоз;
    • опухоли почек и других органов (паранеопластическая нефропатия);
    • отравления солями тяжелых металлов (ртуть, свинец, золото, сулема и т.д.);
    • медикаментозные поражения почек;
    • укус змей, пчел;
    • аллергия на пищевые продукты и др.;
    • тромбоз почечных вен, нижней полой вены.
  • Полный нефротический синдром протекает с отеками.
  • Неполный проявляется исключительно лабораторными изменениями и не сопровождается отеками.
  • острый — формирующийся впервые (в анамнезе нет указаний на обнаружение нефротического синдрома ранее);
  • рецидивирующий (эпизодический) — характеризуется чередованием ремиссий и обострений заболевания с возвращением в период обострения признаков нефротического синдрома;
  • персистирующий — встречается примерно у половины больных с нефротическим синдромом и характеризуется стабильным упорным течением, несмотря на проводимую терапию;
  • прогрессирующий (быстропрогрессирующий) приводит к быстрому (в течение 1–3 лет) развитию хронической почечной недостаточности.
  • нефротический криз;
  • инфекционные осложнения;
  • тромбозы и тромбоэмболии;
  • остеопороз как вариант нарушения фосфорно-кальциевого обмена.
  • остается крайне низкой концентрация общего белка и альбумина в плазме крови;
  • сохраняется выраженная протеинурия;
  • нередко повышается концентрация мочевины и креатинина — предвестников острой почечной недостаточности;
  • наблюдаются дизэлектролитемии;
  • объем циркулирующей крови снижается, в большей степени за счет снижения объема циркулирующей плазмы;
  • повышается гематокрит (сгущение крови);
  • снижается центральное венозное давление.
  • протеинурия до нефротического уровня (менее 3,5 г/сут);
  • эритроцитурия;
  • цилиндрурия (иногда);
  • абактериальная лейкоцитурия (в общем анализе мочи отмечается лейкоцитурия, посевы мочи стерильные).
  • задержка натрия и воды;
  • дизрегуляция прессорных и депрессорных гормонов;
  • повышение образования свободных радикалов;
  • ишемия почки;
  • генные нарушения.
  • снижение продукции мозговым веществом почек сосудорасширяющего липида медуллина;
  • гормоны эндотелия:
    • оксид азота — активный вазодилататор;
    • эндотелины — самые мощные из известных эндогенных вазоконстрикторов.
  • уменьшение клубочковой фильтрации в результате поражения клубочков, которое приводит к уменьшению фильтрационного заряда натрия и его повышенной реабсорбции;
  • задержка натрия приводит к задержке Н₂О;
  • задержка натрия и воды вызывает повышение объема циркулирующей крови;
  • развивается вторичный гиперальдостеронизм;
  • рост уровня альдостерона приводит к задержке натрия;
  • повышенная секреция антидиуретического гормона приводит к резорбции воды в дистальных канальцах;
  • увеличивается проницаемость капилляров из-за выброса клетками фермента гиалуронидазы;
  • вода в организме перераспределяется, скапливается в рыхлой клетчатке;
  • онкотическое давление плазмы крови снижается из-за уменьшения содержания белка в плазме (при нефротическом синд­роме).
  • 1-й этап — выявление болезни почек;
  • 2-й этап — установление патогенетической связи артериальной гипертензии с патологией почек.
  • у женщин при выделении одного и того же штамма бактерий в титре ≥10⁵ КОЕ/мл не менее чем в двух образцах средней порции мочи, последовательно собранных в асептических условиях с промежутком более 24 ч;
  • у мужчин при однократном выделении бактериального штамма в количестве ≥10³ КОЕ/мл;
  • при однократном выделении бактериального штамма в количестве ≥10² в образце мочи, полученном при катетеризации мочевого пузыря.
  • наличие постоянного катетера или стента (уретрального, мочеточникового, почечного) или периодическая катетеризация мочевого пузыря;
  • объем остаточной мочи более 100 мл;
  • обструктивная уропатия любой этиологии:
    • обструкция устья мочевого пузыря (в том числе нейрогенный мочевой пузырь);
    • мочекаменная болезнь;
    • опухоли;
  • пузырно-мочеточниковый рефлюкс или другие функциональные нарушения;
  • реконструктивные операции мочевыводящих путей с использованием сегмента подвздошной кишки;
  • химическое или лучевое повреждение уроэпителия;
  • пери- и послеоперационные ИМП;
  • почечная недостаточность;
  • трансплантация почки;
  • сахарный диабет;
  • иммунодефицит различной этиологии.
  • сопутствующей патологии (сахарный диабет);
  • нарушений гемодинамики:
    • артериальная гипертензия;
    • атеросклероз почечных артерий;
  • нарушений уродинамики:
    • аденома предстательной железы;
    • врожденные аномалии развития;
    • нейрогенный мочевой пузырь при сахарном диабете;
    • опущение внутренних половых органов у женщин.
  • По локализации ИМП:
    • инфекции верхних мочевых путей:
      • пиелонефрит;
      • пиелит;
      • уретрит;
    • инфекции нижних мочевых путей:
      • цистит;
      • уретрит;
    • инфекции мужских половых органов:
      • простатит;
      • орхит;
      • эпидидимит.
  • По наличию осложнений:
    • неосложненные;
    • осложненные ИМП:
      • абсцесс;
      • карбункул;
      • паранефрит;
      • уросепсис;
      • шок;
      • ОПП.
  • По месту возникновения:
    • внебольничные (амбулаторные) — ИМП, развившиеся в амбулаторных условиях или в течение 48 ч после поступления в стационар;
    • нозокомиальные (внутрибольничные) — ИМП, развившиеся после 48 ч пребывания в стационаре или в течение 48 ч после выписки.
  • По течению:
    • острые:
      • первый эпизод;
      • рецидив;
      • новая инфекция;
    • хронические:
      • обострение;
      • ремиссия;
    • бессимптомная бактериурия.
  • Проникновение инфекции в почку. Инфекция проникает в почку тремя путями:
    • гематогенным;
    • восходящим уриногенным;
    • восходящим по стенке мочевых путей.
  • Непосредственное влияние возбудителей на почку. Возбудители пиелонефрита выделяют активные токсины, оказывающие общее и местное токсическое действие. Микроорганизмы, осевшие в сосудистых петлях почечных клубочков, вызывают дегенеративные изменения эндотелия капилляров клубочков с нарушением проницаемости, воспалительный процесс с образованием лейкоцитарных инфильтратов в межуточной ткани, при этом происходят дегенеративные и деструктивные изменения стенок канальцев, проходящих в зоне воспалительной инфильтрации, через которые лейкоциты попадают в просвет канальцев и далее в мочу.
  • Нарушение уродинамики и лимфооттока. Все процессы, препятствующие свободному оттоку мочи, способствуют задержке мочи, повышению давления в мочевых путях и развитию хронического пиелонефрита.
  • Первичный хронический пиелонефрит, развивающийся в интактной почке (без аномалий развития и диагностированных нарушений уродинамики ВМП) .
  • Вторичный хронический пиелонефрит возникает на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи:
    • аномалии развития почек и мочевыводящих путей;
    • мочекаменная болезнь;
    • стриктуры мочеточника различной этиологии;
    • болезнь Ормонда (ретроперитонеальный склероз);
    • пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия;
    • аденома и склероз простаты;
    • склероз шейки мочевого пузыря;
    • нейрогенный мочевой пузырь (особенно гипотонического типа);
    • кисты и опухоли почки;
    • новообразования мочевыводящих путей;
    • злокачественные опухоли половых органов.
  • односторонний;
  • двусторонний.
  • активного воспаления;
  • латентного воспаления;
  • ремиссии или клинического выздоровления.
  • на эпизоды познабливания и субфебрилитета;
  • дискомфорт в поясничной области;
  • утомляемость;
  • общую слабость;
  • снижение работоспособности и т.д.
  • активная фаза хронического пиелонефрита — пациента беспокоит тупая боль в поясничной области;
  • латентная фаза заболевания — жалобы могут вообще отсутствовать, диагноз подтверждают лабораторными исследованиями;
  • стадия ремиссии — жалоб и лабораторных изменений не выявляют, диагноз основан на анамнестических данных (за период 5 лет и более).
  • очагов хронической инфекции;
  • аномалий почек и мочевыводящих путей;
  • болезней, способных вызвать нарушение пассажа мочи;
  • нарушений углеводного обмена и степень их коррекции;
  • иммунодефицита:
    • возникшего вследствие какого-либо заболевания;
    • индуцированного лекарственными препаратами.
  • Температура фебрильная или субфебрильная;
  • напряжение и болезненная пальпация в области реберно-позвоночного угла, в проекции почек и со стороны брюшной полости, положительный симптом Пастернацкого;
  • напряжение мышц отсутствует — подозрение на абдоминальный или пельвикальный процесс;
  • неврологическое обследование: исключение автономной нейропатии, ассоциированной с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря;
  • выявление ортостатической гипотензии:
    • без компенсаторной тахикардии — характерна для нейропатии (например, диабетической), ассоциированной с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря;
    • с тахикардией — более свойственно системному процессу, такому как пиелонефрит (при сепсисе, рвоте, лихорадке), но может быть и при неинфекционном заболевании.
  • инфицированием полирезистентными микроорганизмами;
  • рецидивом и/или осложнением пиелонефрита.
  • Общий анализ крови: обращают внимание на гематологические признаки воспаления:
    • нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево;
    • повышенная СОЭ.
  • Общий анализ мочи:
    • лейкоцитурия (в большинстве случаев нейтрофильная);
    • бактериурия;
    • небольшая протеинурия до 1 г/сут (возможна);
    • микрогематурия (возможна);
    • гипостенурия (возможна);
    • щелочная реакция мочи.
  • Анализ мочи по Нечипоренко: более 2000 лейкоцитов в 1 мл мочи.
  • Биохимический анализ крови позволяет уточнить функциональное состояние печени и почек.
  • Расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ).
  • Анализ на суточную протеинурию (суточная потеря белка) и качественные исследования экскретируемых белков выполняют в спорных случаях для дифференциальной диагностики с первичными клубочковыми поражениями почек.
  • Бактериологический анализ мочи показан всем больным для выявления возбудителя заболевания и назначения адекватной антибактериальной терапии. При количественной оценке степени бактериурии значимым считают уровень 10⁴ КОЕ/мл. В нестандартных случаях (при полиурии или иммуносупрессии) клинически значимой может быть и меньшая степень бактериурии.
  • УЗИ позволяет:
    • диагностировать:
      • отек паренхимы при обострении;
      • уменьшение размеров почки, ее деформацию, повышенную эхогенность паренхимы (признаки нефросклероза) при длительно текущем пиелонефрите вне обострения;
      • расширение чашечно-лоханочной системы (свидетельствует о нарушении пассажа мочи);
    • уточнить степень нарушения кровотока (при допплеровском исследовании).
  • Обзорная рентгеноурография выявляет увеличение или уменьшение почек, бугристость контуров, наличие/отсутствие теней конкрементов.
  • Экскреторная урография выявляет специфические рентгенологи­ческие признаки пиелонефрита. Однако основная цель ее вы­пол­нения — уточнение состояния мочевыводящих путей и диаг­нос­тика нарушения пассажа мочи.
  • Радиоизотопные методы исследования (радиоизотопная реносцинтиграфия) проводят для решения вопроса о симметричности нефропатии и оценки функционального состояния почки.
  • КТ и МРТ показаны для диагностики:
    • осложнений (апостематозный пиелонефрит, карбункул почки, гнойный паранефрит);
    • мочекаменной болезни (КТ с контрастированием);
    • опухолей;
    • аномалий развития почек и мочевыводящих путей (КТ с контрастированием, МРТ).
  • спиральную компьютерную томографию;
  • экскреторную урографию;
  • нефросцинтиграфию.
  • мочегонных сборов;
  • витаминизированных отваров (морсов) с антисептическими свойствами (клюква, брусника, шиповник).
  • поваренной соли (5–6 г/сут);
  • жидкости (до 1000 мл/сут).
  • высокотоксичных медикаментов;
  • дорогостоящих лекарственных средств;
  • резервных антибиотиков.
  • допустимо только после устранения нарушений пассажа мочи;
  • должно сопровождаться:
    • эрадикацией корригируемых факторов риска;
    • удалением или сменой ранее установленных дренажей (по возможности).
  • парентеральные фторхинолоны пациентам, у которых показатель резистентности E. cоli к данным препаратам составляет <10%;
  • цефалоспорины III поколения пациентам, у которых показатель резистентности БЛРС-продуцирующих штаммов E. cоli к данным препаратам составляет <10%;
  • аминопенициллины + ингибиторы b-лактамаз при известной чувствительности к ним грамположительных микроорганизмов;
  • аминогликозиды или карбапенемы пациентам, у которых показатель резистентности E. соli к фторхинолонам и/или БЛРС-продуци­рующим штаммам E. соli к данным препаратам составляет >10%.
  • норфлоксацин (Нолицин^♠) по 1 таблетке (400 мг) 2 раза в сутки в течение 14 дней;
  • нитрофурантонин (Фурадонин^♠) по 2 таблетки (100 мг) 3 раза в сутки в течение 14 дней;
  • налидиксовая кислота (Невиграмон^♠) по 1–2 капсулы (500–1000 мг) 4 раза в сутки в течение 14 дней и др.
  • исключение переохлаждений;
  • лечение очаговых инфекционных процессов;
  • удаление инфицированных конкрементов, дренажей, инородных тел;
  • восстановление нарушений пассажа мочи.
  • несвоевременно начатой антибактериальной терапии;
  • лечении только фитопрепаратами;
  • частом рецидивировании.
  • утолщение базальной мембраны (ГБМ);
  • увеличение мезангиального матрикса;
  • развитие узелкового и/или диффузного интеркапиллярного гломерулосклероза.
  • Тубулоинтерстициальные и сосудистые изменения:
    • дистрофия канальцев;
    • атрофия эпителия канальцев;
    • фиброз интерстиция;
    • артериологиалиноз;
    • артериосклероз.
  • высокой альбуминурии;
  • стойкой протеинурии;
  • снижения СКФ;
  • ТПН.
  • недостаточный контроль гипергликемии;
  • раннее начало СД 1-го типа;
  • артериальная гипертензия;
  • дислипопротеидемия;
  • табакокурение;
  • мужской пол;
  • наследственная предрасположенность.
  • стимуляция гиперпродукции матрикса;
  • развитие гломерулосклероза и интерстициального фиброза.
  • метаболические последствия гипергликемии, образование и отложение в почках продуктов повышенного гликирования;
  • формирование и прогрессирование гломерулярной гипертензии на фоне нарушений ауторегуляции внутрипочечной гемодинамики и системной артериальной гипертензии;
  • активация внутрипочечной РААС;
  • повреждения, связанные с альбуминурией/протеинурией;
  • дисфункция подоцитов.
  • альбуминурия;
  • снижение СКФ.
  • Альбуминурия 10–29 мг/сут обычно сопровождается утолщением гломерулярной базальной мембраны (ГБМ).
  • Альбуминурия 30–299 мг/сут, как правило, сопутствует отчетливым изменениям в виде утолщения ГБМ и увеличения мезангиального матрикса.
  • Стойкой протеинурии соответствуют выраженные изменения почек, типичные для развернутой диабетической нефропатии, однако степень выраженности гломеруло- и туболоинтерстициального склероза может существенно различаться.
  • фракционным объемом мезангиального матрикса;
  • степенью склеротических изменений клубочка и интерстиция;
  • атрофией канальцев;
  • сосудистыми изменениями.
  • Стадия 1. Характеризуется бессимптомным течением. В развитии преклинической стадии диабетической нефропатии играют роль два основных фактора — качество метаболического контроля и наследственная предрасположенность. Экскреция белка с мочой и уровень АД сохраняются в пределах нормы. СКФ и внутрипочечный кровоток повышены. На этом этапе развиваются первые морфологические изменения почечной ткани — утолщение ГБМ и экспансия мезангиального матрикса.
  • Стадия 2. Характеризуется повышением СКФ и почечного кровотока, отсутствием протеинурии в общих анализах мочи, нормальным или чуть повышенным уровнем АД. На этой стадии у больного появляется альбуминурия, механизм развития которой, возможно, связан с дисфункцией эндотелия или гломерулярным капиллярным воспалением.
  • Стадия 3. Характеризуется постоянной протеинурией, выявляемой в общих анализах мочи, экскреция альбумина с мочой превышает 300 мг/сут, повышается АД. При световой микроскопии на этой стадии выявляется склероз 40–50% клубочков.
  • сухость во рту;
  • снижение аппетита;
  • тошнота, рвота;
  • отеки, локализующиеся на лице и нижних конечностях.
  • систолическое <140 мм рт.ст.;
  • диастолическое <80 мм рт.ст.
  • острая мочекислая нефропатия;
  • уратный нефролитиаз;
  • хронический уратный тубулоинтерстициальный нефрит.
  • алкоголь;
  • прием большого количества мясной пищи;
  • дегидратация:
    • передозировка диуретиков;
    • посещение сауны;
    • интенсивная физическая нагрузка с обильным потоотделением;
  • массивный распад опухоли на фоне лучевой и химиотерапии.
  • Выявление причин гиперурикемии;
  • выявление факторов риска уратного нефролитиаза;
  • гиперурикозурия (почечная экскреция мочевой кислоты за сутки);
  • соотношение дневного и ночного диуреза;
  • ИМТ, соотношение объем талии/объем бедер;
  • контроль АД;
  • определение величин урикемии;
  • общий анализ мочи (относительная плотность и pH мочи, наличие белка, глюкозы, солей, мочевой осадок);
  • анализ мочи по Зимницкому;
  • биохимический анализ крови с обязательным определением уровня креатинина для расчета СКФ, уровня липидов, гликемии;
  • УЗИ почек и мочевых путей;
  • внутривенная урография (при подозрении на уролитиаз).
  • Коррекция:
    • нарушений пуринового обмена;
    • метаболического ацидоза и pH мочи;
    • гиперлипидемии;
  • нормализация величины АД;
  • лечение осложнений (в первую очередь хронического пиелонефрита).
  • субпродукты (сердце, почки, печень, мозги и т.д.);
  • жирные сорта рыбы;
  • консервированные и копченые мясные и рыбные продукты;
  • острые и соленые сыры;
  • красное мясо и продукты из него;
  • супы на мясном, курином, рыбном, грибном бульоне;
  • бобовые (чечевица, горошек, бобы, фасоль, соя);
  • обильное щелочное питье (2–3 л/сут).
  • для контроля артериальной гипертензии:
    • ингибиторы АПФ, БРА;
    • антагонисты кальция;
    • селективные β-адреноблокаторы;
    • петлевые диуретики;
  • для коррекции гиперлипидемии:
    • статины;
    • фибраты.
  • Первичная: выявление у родственников больных подагрой бессимптомной гиперурикемии и ее коррекция:
    • рациональное питание, в первую очередь в семьях, где зафиксированы случаи подагры;
    • запрещение алкоголя, особенно красных вин, шампанского;
    • профилактика:
      • ожирения;
      • артериальной гипертензии;
      • нарушений углеводного обмена;
    • адекватные физические нагрузки;
    • применение лекарственных средств, особенно способных нарушать уратный метаболизм, строго по показаниям (диуретики и др.).
  • Вторичная:
    • раннее выявление и рациональное лечение подагры;
    • предупреждение повторных подагрических кризов.
  • генерализованные (системные);
  • локальные.
  • сердце;
  • язык (увеличен в объеме);
  • нервная система;
  • почки (реже).
  • протеинурическая;
  • нефротическая;
  • ХПН.
  • 1-я стадия заболевания — протеинурическая. Больной предъявляет жалобы только по поводу основного заболевания. Периодически в анализах мочи выявляется протеинурия, которая может нарастать, а затем вновь уменьшаться или вообще исчезать. Характерно усиление протеинурии после различных перегрузок или простудных заболеваний. Это объясняется включением в кровоток пораженных клубочков. Функция почек при этом не изменяется. При объективном обследовании не находят никаких симптомов, характерных для заболевания почек. Важно отметить, что в этот период болезни отеки обычно отсутствуют. Артериальное давление также не изменено.
  • 2-я стадия болезни характеризуется типичными симптомами, свойственными амилоидозу. В частности, именно в этот период у больных появляются отеки. Сначала они возникают эпизодически, а затем становятся постоянными. Локализуются на лице и туловище, достаточно быстро становятся массивными, позднее выявляется скопление жидкости в полостях. В этот период у больных диагностируется развернутый нефротический синдром. При объективном обследовании, кроме отеков, наблюдается выраженная бледность кожных покровов. Вследствие отечного синдрома лицо бывает амимично. Артериальное давление нормальное или сниженное. Размеры сердца обычно несколько увеличены. При выраженном отложении амилоида в почках артериальное давление может повышаться, что является проявлением поражения клубочков. В этот период практически у всех больных отмечается увеличение печени и селезенки. Диурез сохраняется.
  • Терминальная стадия амилоидоза характеризуется развитием азотемии и появлением признаков интоксикации. Симптоматика зависит от степени азотемии. Отеки при этом сохраняются, хотя несколько уменьшаются. Пациенты жалуются на жажду. Из-за уремической интоксикации появляется рвота, часто бывают поносы. При объективном обследовании выявляются признаки сердечной недостаточности (тахикардия, одышка). Артериальное давление имеет тенденцию к повышению, что связано с тотальным поражением почечной паренхимы и сосудов. Отмечается увеличение почек и селезенки.
  • Хронические воспалительные заболевания:
    • ревматоидный артрит;
    • анкилозирующий спондилит;
    • синдром Шегрена;
    • синдром Рейтера;
    • болезнь Уиппла;
    • воспаление кишечника;
    • системная красная волчанка (редко).
  • Хронические инфекционные болезни:
    • туберкулез;
    • остеомиелит;
    • бронхоэктазы легких;
    • лепра;
    • сифилис;
    • злоупотребление героином с хроническим нагноением.
  • Опухоли:
    • множественная миелома;
    • лимфогранулема;
    • рак почки;
    • рак (медуллярный) щитовидной железы;
    • макроглобулинемия Вальденстрема.
  • Дыхательная система.
    • Осиплость голоса или изменение его тембра вследствие отложения амилоида в голосовых связках.
    • Кашель и одышка вследствие отложения амилоида в альвеолярных перегородках и стенках сосудов.
  • Сердечно-сосудистая система.
    • Рестриктивная кардиопатия развивается в результате замещения миокарда амилоидными массами. Клинически определяют кардиомегалию, рано развивается сердечная недостаточность. Особенностью сердечной недостаточности при первичном амилоидозе служит ее рефрактерность к терапии.
    • Нарушения ритма и проводимости (мерцательная аритмия, наджелудочковая тахикардия и др.).
    • Развитие инфаркта миокарда возможно вследствие отложения амилоида в коронарных артериях.
    • Ортостатическая артериальная гипотензия служит серьезным патологическим признаком при AL-амилоидозе.
    • Амилоидные отложения в клапанных структурах симулируют картину клапанного порока.
  • Пищеварительная система.
    • Язык при осмотре красный или сине-багровый, покрыт трещинами и язвами. Сбоку видны пролежни, связанные с давлением зубов. Типично резкое увеличение языка в объеме, в результате чего он не помещается в полости рта. Речь при этом резко нарушается, то есть развивается дизартрия, а также затруднение глотания и резко усиливается слюноотделение.
    • Амилоидное поражение пищевода проявляется преимущественно дисфагией.
    • Поражение желудка и кишечника может проявляться изъязвлениями и перфорацией их стенок с возможным кровотечением, а также препилорической обструкцией желудка или механической кишечной непроходимостью из-за отложения амилоидных масс.
    • Тяжелая моторная диарея с вторичным нарушением всасывания, а также истинный синдром нарушенного всасывания — частые желудочно-кишечные проявления AL-амилоидоза.
    • Поражение печени — характерно небольшое увеличение печени и 3–4-кратное повышение γ-глутамилпептидазы и щелочной фосфатазы.
    • Увеличение селезенки, обусловленное амилоидным поражением, возникает у большинства пациентов и обычно сопутствует увеличению печени. Спленомегалия может сопровождаться функциональным гипоспленизмом.
  • Нервная система — признаки поражения периферических нервных окончаний:
    • скованность во всем теле;
    • затруднение движений;
    • парестезии;
    • онемение кончиков пальцев.
  • Поражение кожи:
    • параорбитальные геморрагии;
    • папулы, бляшки, узелки, пузырьковые высыпания;
    • индурация кожи, аналогичная склеродермической;
    • нарушения пигментации;
    • алопеция;
    • трофические нарушения.
  • Мышечная система:
  • псевдогипертрофия (гипертрофированный мышечный рельеф при значительном снижении мышечной силы) или атрофия мышц;
  • мышечные боли вследствие отложения амилоида в мышцах.
  • Другие органы и системы. В настоящее время описаны:
    • поражения щитовидной железы с развитием клинической картины гипотиреоза;
    • поражение экзокринных желез, приводящее к возникновению сухого синдрома;
    • лимфаденопатия.
  • Диагностика амилоидоза с учетом клинической картины основывается на результатах морфологического исследования.
  • С целью выявления амилоида необходимо окрашивание препаратов ткани красителем конго красный и последующей микроскопией в поляризованном свете.
  • Окончательный диагноз амилоидоза устанавливают при выявлении конгофильных масс, обладающих способностью к яблочно-зеленому или желтоватому свечению в поляризованном свете.
  • Для более точной диагностики амилоидоза применяют также метод окраски тиофлавином Т, который дает светло-зеленое свечение амилоида.
  • При системном амилоидозе результативна биопсия прямой или двенадцатиперстной кишки (с захватом подслизистого слоя). Наиболее эффективна биопсия пораженного органа.
  • При системном амилоидозе для диагностики амилоидного поражения органа нет необходимости проводить биопсию этого органа у больных с ранее верифицированным диагнозом амилоидоза по результатам биопсии другого органа. Однако точная диагностика возможна только с помощью морфологического исследования.
  • Наиболее типичное проявление амилоидоза почек — протеинурия более 0,5 г/сут, чаще нефротического уровня. Иногда, при множественной миеломе, важное значение приобретает иммунохимическое электрофоретическое исследование мочи для отличия альбуминурии в рамках амилоидоза и протеинурии переполнения (наличие в моче белка Бенс-Джонса, реакция термопреципитации белка Бенс-Джонса не обладает достаточной информативностью). Для установления связи протеинурии с амилоидозом необходимо также исключить протеинурию, связанную с диабетической нефропатией и гипертонической почкой.
  • Характерное проявление амилоидоза сердца — низкая амплитуда желудочковых комплексов на ЭКГ (менее 5 мм в отведениях от конечностей). Патологические Q-зубцы у больных амилоидозом нередко псевдоинфарктные (вследствие электрически нейтральных отложений амилоида, имитирующих рубцовые изменения, обусловленные ИБС), однако при значительном амилоидозе коронарных артерий возможны и истинные инфаркты миокарда.
  • Наиболее четким указанием на амилоидоз сердца считают утолщение межжелудочковой перегородки и/или задней стенки левого желудочка более 12 мм при УЗИ, особенно когда эти изменения сочетаются с низкоамплитудной ЭКГ. Вместе с тем важно исключить истинную гипертрофию миокарда левого желудочка при наличии у пациента потенциальных причин для ее возникновения (артериальная гипертензия и др.).
  • Рестриктивные нарушения диастолической функции и снижение фракции выброса не являются ранними проявлениями амилоидоза сердца, но характеризуют амилоидную кардиопатию в дальнейшем.
  • Применение МРТ с гадолинием с высокой вероятностью выявляет инфильтративный характер поражения миокарда и, хотя не является специфическим признаком амилоидоза сердца, может использоваться в качестве дополнительного его предиктора, в особенности у больных с моноорганным кардиальным амилоидозом. Не обладают специфичностью в отношении только амилоидоза и высокие уровни тропонинов и N-концевого пробелка мозгового натрийуретического фактора (NT-proBNP).
  • Утолщение свободной стенки правого желудочка у пациентов без легочной и артериальной гипертензии указывает на высокую вероятность инфильтративного поражения миокарда правого желудочка, при моноорганном кардиальном амилоидозе таким пациентам может быть рекомендована биопсия миокарда.
  • Признаком амилоидоза печени считают ее увеличение. С высокой специфичностью можно диагностировать амилоидоз печени у больных системным амилоидозом с гепатомегалией более 15 см по данным КТ. У больных амилоидозом обычно выявляют также холестаз (повышение щелочной фосфатазы и/или гамма-глутамилпептидазы в 1,5 раза по сравнению с нормой). Ложная диагностика амилоидоза печени возможна у больных с тяжелой застойной правожелудочковой недостаточностью.
  • Диагностика периферической амилоидной полинейропатии основывается в первую очередь на клинической оценке неврологических проявлений — обычно выявляют различные нарушения чувствительности. Из-за поражения преимущественно мелких немиелинизированных волокон электромиография и исследование скорости проведения нервного импульса обычно неинформативны для ранней диагностики амилоидной полинейропатии.
  • Поражение вегетативной нервной системы чаще всего проявляется ортостатической гипотензией разной степени тяжести. Однако систолическое артериальное давление менее 90 мм рт.ст. может быть обусловлено низким сердечным выбросом у больных с сердечной недостаточностью или гиповолемией у больных с тяжелым нефротическим синдромом. Другие частые проявления поражения вегетативной нервной системы — моторная диарея и дисфункции мочевого пузыря.
  • Диарея вследствие инфильтрации амилоидом стенки желудочно-кишечного тракта возникает редко, такую диарею трудно дифференцировать от моторной диареи при поражении вегетативной нервной системы. Наиболее надежный метод выявления поражений ЖКТ при амилоидозе — морфологическое исследование. Однако обнаружение амилоида только в стенках сосудов ЖКТ еще не считают критерием поражения ЖКТ. Необходимо обнаружение амилоидных депозитов в интерстиции подслизистого слоя кишечника.
  • Нодулярный легочный и трахеобронхиальный амилоидоз — в большинстве случаев проявления локального AL-амилоидоза. Для системного AL-амилоидоза характерно обнаружение диффузного интерстициального легочного амилоидоза. В связи с редким развитием дыхательной недостаточности обычно не возникает необходимости морфологической верификации легочного амилоидоза. Наиболее информативным методом клинического выявления амилоидоза легких служит компьютерная томография. Однако затруднения возникают при дифференцировке амилоидоза легких от поражения вследствие застойной сердечной недостаточности.
  • Самостоятельное значение имеет констатация амилоидоза плевры, который проявляется рецидивирующим плевральным выпотом, не зависящим от эффективности лечения отечного синдрома, обусловленного сердечной недостаточностью и нефротическим синдромом. При амилоидном поражении плевры жидкость, полученная во время пункции плевральной полости, нередко содержит примесь крови. При амилоидозе плевры эвакуации плеврального выпота, как правило, неэффективны из-за нового быстрого его накопления.
  • Поражение мягких тканей характерно для AL-амилоидоза. При этом амилоидная макроглоссия с инфильтрацией дна ротовой полости, периорбитальная пурпура (и кожные геморрагии на теле) патогномоничны для этого типа амилоидоза. Возможны также псевдогипертрофия скелетных мышц (с развитием мышечной слабости), лимфаденопатия, амилоидоз височной артерии.
  • Для оценки тяжести состояния пациентов и риска быстрого прогрессирования амилоидоза целесообразно перечисление в диаг­нозе пораженных органов, в особенности амилоидоза сердца. Важный показатель тяжести состояния пациентов с AL-ами­лоидозом — разница в содержании свободных легких цепей иммуноглобулинов более 180 мг/л, установленная методом Freelite. Признаки прогрессирования амилоидоза следующие.
    • Сердца:
      • дальнейшее утолщение миокарда (на 2 мм и более);
      • увеличение класса сердечной недостаточности;
      • снижение фракции выброса на 10% и более;
      • уровни NT-proBNP (в особенности более 1800 нг/л), а также тропонинов (тропонин Т более 0,025 нг/мл) считают наиболее информативными показателями тяжести амилоидоза сердца;
    • почек:
      • увеличение протеинурии (на 50% исходного уровня, как правило, на 1 г/сут и более);
      • повышение уровня креатинина сыворотки крови (на 25% и более исходного);
    • печени — повышение уровня щелочной фосфатазы на 50% исходного;
    • периферической нервной системы — прогрессирование полинейропатии устанавливают по результатам электромиографии и исследования скорости проведения нервного импульса (изменения возникают на поздних стадиях полинейропатии).
  • Современная морфологическая диагностика амилоидоза предусматривает не только обнаружение, но и обязательное типирование амилоида, поскольку от типа амилоида зависит тактика лечения.
    • Проба с перманганатом калия часто применяется для типирования. При обработке окрашенных конго красным препаратов 5% раствором перманганата калия AA-тип амилоида теряет окраску, тогда как AL-тип сохраняет ее.
    • Щелочной гуанидин используют для более точной дифференцировки AA- и AL-типов амилоидоза: после добавления щелочного гуанидина AA-амилоид быстро теряет конгофилию, в то время как конгофилия AL-амилоида длительно сохраняется. Однако окрасочные методы не всегда позволяют установить тип.
    • Иммуногистохимическое исследование с применением антисывороток к основным типам амилоидного белка (специфические антитела против AA-белка, легкие цепи иммуноглобулинов, транстиретина и b₂-микроглобулина) — наиболее эффективный метод типирования амилоида. Однако иммуногистохимическое исследование не обладает абсолютной эффективностью, и в редких случаях целесообразно применение методов протеомного анализа амилоидов.
    • Трепанобиопсия костного мозга рекомендуется при подозрении на AL-амилоидоз. Подсчет плазматических клеток и окраска пунктата на амилоид позволяют не только диагностировать амилоидоз, но и дифференцировать первичный и ассоциированный с миеломой варианты AL-амилоидоза.
  • клинические:
    • стабилизация или восстановление функций жизненно важных органов;
    • предотвращение функциональных нарушений;
    • увеличение продолжительности жизни больных;
  • морфологический — уменьшение отложений амилоида в тканях.
  • снижению протеинурии;
  • купированию нефротического синдрома;
  • стабилизации функций почек.
  • противопоказаны:
    • сердечные гликозиды;
    • недигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов;
  • с осторожностью назначают:
    • β-блокаторы;
    • ингибиторы АПФ.
  • нет необходимости в постоянном сосудистом доступе;
  • меньше риск артериальной гипотензии во время процедуры диализа.
  • N00.3. Острый нефритический синдром — диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит.
  • N01.3. Быстропрогрессирующий нефритический синдром — диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит.
  • N02.3. Рецидивирующая и устойчивая гематурия — диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит.
  • N03.3. Хронический нефритический синдром — диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит.
  • N04.3. Нефротический синдром — диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит.
  • N05.3. Нефритический синдром неуточненный — диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит.
  • N06.3. Изолированная протеинурия с уточненным морфологическим поражением — диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит.
  • N07.3. Наследственная нефропатия, не классифицированная в других рубриках, — диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит.
  • нефриты;
  • нефрозы;
  • нефросклерозы.
  • Пролиферативные формы гломерулонефрита.
  • с иммунными отложениями (анти-БМК, иммунокомплексный);
  • «малоиммунный».
  • Непролиферативные формы.
  • иммунные;
  • неиммунные.
  • действие нефротоксичных антител, в основном против базальной мембраны клубочков (анти-БМК антитела);
  • отложение иммунных комплексов.
  • антитела против базальной мембраны (анти-БМК антитела);
  • антитела против не-БМК антигенов.
  • постинфекционный (острый диффузный пролиферативный);
  • быстропрогрессирующий злокачественный (подострый);
  • хронический.
  • А. Повреждение анти-БМК антителами, при этом наблюдается линейный тип отложения антител при иммунофлюорес­ценции.
  • Б. Повреждение не-БМК антителами, при этом наблюдается гранулярный тип отложения антител.
  • В. Повреждение в результате отложения иммунных комплексов, при этом также обнаруживается гранулярный тип отло­жения.
  • плазмин-связывающими свойствами;
  • способностью индуцировать синтез молекул адгезии и ряда цитокинов;
  • возможностью напрямую активировать систему комплемента по альтернативному пути (характерная особенность ОПСГН).
  • Отеки — основная жалоба большинства пациентов. Генерализованные отеки наблюдаются в основном у детей, для взрослых характерны отеки на лице и лодыжках. Основные причины отеков — снижение фильтрации в результате повреждения клубочков, задержка натрия. Примерно у 5–10% больных развивается отек паренхимы почек, проявляющийся тупыми болями в пояснице, возможна визуализация отечной паренхимы почек при УЗИ.
  • Уменьшение объема выделяемой мочи также связано со снижением клубочковой фильтрации, задержкой натрия и жидкости. При типичном течении ОПСГН олигурия преходящая, объем мочи увеличивается через 4–7 дней с последующим быстрым исчезновением отеков и нормализацией АД.
  • Артериальная гипертензия развивается у 50–90% пациентов. Выраженность АГ варьирует от мягкой до тяжелой, основная причина ее развития — увеличение объема циркулирующей крови, связанное с задержкой натрия и жидкости, а также повышение сердечного выброса и периферического сосудистого сопротивления. Гипертоническая энцефалопатия, застойная сердечная недостаточность — осложнения тяжелой АГ, требующие неотложной терапии.
  • Гематурия — обязательный симптом ОПСГН. У 30–50% пациентов наблюдается макрогематурия, у остальных — микрогематурия, которая может быть единственным проявлением заболевания и сохраняться в течение многих месяцев после острого периода. В свежесобранных образцах мочи обнаруживают эритроцитарные цилиндры, а при фазово-контрастной микроскопии осадка мочи выявляют более 70% дисморфных эритроцитов, что указывает на клубочковое происхождение гематурии.
  • Протеинурия может быть различной степени выраженности, однако протеинурия нефротического уровня выявляется редко, преимущественно у взрослых.
  • Лейкоцитурия обнаруживается примерно у 50% больных, как правило, при стерильных посевах мочи, обусловлена преимущественно лимфоцитурией, реже в сочетании с нейтрофилурией, держится недолго — 1–2 нед.
  • Цилиндрурия — обнаруживают эритроцитарные, гранулярные и лейкоцитарные цилиндры.
  • Нарушение функции почек (повышение уровня креатинина в крови и/или снижение СКФ) в начале заболевания обнаруживают у 1/4 больных, в редких случаях наблюдается быстропрогрессирующее снижение функции почек, требующее проведения диализной терапии.
  • Повышение уровня антистрептококковых антител. Результаты стрептозимового теста, позволяющего выявить антитела к внеклеточным продуктам стрептококка [антистрептолизин-О (АСЛ-О), антистрептогиалуронидазу, антистрептокиназу, антиникотинамидадениндинуклеотидазу (анти-НАД) и анти-ДНКазу В], оказываются положительными более чем в 95% случаев у больных с фарингитом и примерно в 80% случаев у пациентов с кожной инфекцией. Эти антитела можно исследовать и отдельно. Наиболее часто повышаются:
    • после фарингита:
      • АСЛ-О;
      • анти-ДНКаза В;
      • анти-НАД;
      • антистрептогиалуронидаза;
    • после инфекции кожи:
      • анти-ДНКаза В;
      • антистрептогиалуронидаза.
  • Снижение уровня комплемента С3 и/или СН50 (общей гемолитической активности) наблюдается у 90% пациентов с ОПСГН в первые 2 нед заболевания. У некоторых больных снижаются также уровни С4 и С2, что свидетельствует об активации комплемента как по классическому, так и по альтернативному пути.
  • Положительные результаты посевов на стрептококк группы А обнаруживаются только у 25% больных с инфекцией носоглотки или кожи, поскольку ОПСГН возникает через несколько недель после острой стрептококковой инфекции.
  • Моносимптомный вариант. Характеризуется изолированным мочевым синдромом, кратковременной пастозностью век и кратковременным повышением АД. Жалобы отсутствуют. Диагноз ставится случайно после назначения анализа мочи. Эта форма часто переходит в хроническую, так как переносится на ногах.
  • Развернутая форма характеризуется триадой:
    • отеки;
    • повышение АД;
    • мочевой синдром.
  • Нефротическая форма:
    • протеинурия более 3,5 г/сут;
    • гипопротеинемия ниже 60 г/л, то есть от 40–30 г/л;
    • диспротеинемия;
    • гиперхолестеринемия более 6,5 мг/л;
    • массивные отеки.
  • Боль в поясничной области двусторонняя и симметричная, тупого характера. Возникает в связи с увеличением, растяжением капсулы, держится 2–3 нед.
  • Уменьшение работоспособности, общая слабость.
  • Вовлечение различных органов и систем, так как иммунные комплексы заносятся в капилляры сердца, печени, легкие, вызывая воспаление.
  • Головная боль, связанная с повышением артериального и внутричерепного давления.
  • Одышка, обусловленная сердечной недостаточностью, нефротическим отеком легких.
  • Жажда центрального генеза.
  • Уменьшение количества мочи, диурез.
  • Отеки, от пастозности век до массивной анасарки. Отеки чаще регистрируются при нефротическом и развернутом вариантах ГН, при моносимптомном варианте может быть пастозность век.
  • Сердечно-сосудистая система:
    • увеличенные размеры сердца, чаще при нефротическом синдроме (нарушение метаболических процессов в миокарде);
    • систолический шум на верхушке;
    • приглушение тонов;
    • изменение ЧСС:
      • брадикардия при нефротическом синдроме;
      • тахикардия при развернутом варианте;
    • развитие сердечной недостаточности — связано с гипергидратацией, повышением АД, метаболическими нарушениями в миокарде.
  • Увеличение печени — за счет иммунного воспаления.
  • Дыхательная система — застой в легких (при нефротическом и развернутом вариантах). Влажные хрипы и признаки отека легких на рентгенограмме. Это обусловлено сердечной недостаточностью и метаболическими нарушениями.
  • Отек сетчатки — изменение глазного дна.
  • Изменения в анализах мочи могут сохраняться до 1 года. Если изменения в моче более года, это свидетельствует о переходе в ХГН, если 8–9 мес — об ОГН с затянувшимся течением.
  • изменения в анализах мочи;
  • указания на предшествующую стрептококковую инфекцию:
    • документальное подтверждение стрептококковой инфекции
      и/или
    • характерная динамика титра антистрептококковых антител (АСЛ-О, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы, анти-ДНКазы В, анти-НАД): повышение через 1 нед после начала инфекции, достижение пика через 1 мес и постепенное возвращение к исходному уровню в течение нескольких месяцев.
  • мочевой синдром при персистирующем более 3 мес низком уровне С3;
  • нефротический синдром;
  • прогрессирующее ухудшение функции почек (повышение уровня креатинина и/или снижение СКФ).
  • более короткий интервал между ОРВИ и появлением гематурии (менее 5 дней);
  • наличие эпизодов макрогематурии в анамнезе;
  • повышение уровня IgA сыворотки крови.
  • наличие системных проявлений;
  • характерные серологические тесты.
  • Нарушение функции почек (с уменьшением количества выделяемой мочи и без него).
  • Сохраняющаяся/нарастающая АГ.
  • Признаки сердечной недостаточности.
  • Нефротический синдром.
  • немедикаментозная терапия (соблюдение режима и диеты);
  • симптоматическая терапия;
  • патогенетическая терапия в соответствии с особенностями клинического течения ОПСГН и развивающимися осложнениями.
  • Режим — постельный при выраженных отеках, макрогематурии, умеренной/тяжелой АГ, сердечной недостаточности (обычно в первые 3–4 нед). При улучшении состояния режим постепенно расширяют.
  • Диета (табл. 6.7):
    • с ограничением потребления соли (до 1–2 г/сут) и жидкости в острый период болезни, особенно при быстром нарастании оте­ков, олигурии и АГ; объем жидкости рассчитывают исходя из диуреза за предыдущий день с учетом внепочечных потерь, прием жидкости не должен превышать диуреза более чем на 200 мл;
    • с ограничением белка до 0,5 г/кг в сутки при снижении функции почек менее 60 мл/мин (до нормализации СКФ и уровня креатинина в крови, но не длительнее 2–4 нед).
  • лихорадка;
  • увеличение нёбных миндалин;
  • увеличение шейных лимфатических узлов.
  • Препараты пенициллинового ряда назначают наиболее часто.
  • Макролиды II и III поколений — препараты второй линии терапии.
  • поддержание водно-электролитного баланса;
  • нормализацию АД;
  • лечение осложнений.
  • выраженном отечном синдроме, угрожающем жизнедеятельности (отек мозга, сетчатки глаз, тяжелые полостные отеки — гидроторакс, гидроперикард и др.);
  • сердечной недостаточности;
  • дыхательной недостаточности;
  • тяжелой АГ;
  • массивных отеках, нарушающих физическую активность больного.
  • Быстропрогрессирующая почечная недостаточность.
  • Неконтролируемая АГ.
  • Длительно (более 3–6 мес) персистирующая протеинурия, превышающая 3 г/сут.
  • Большое количество полулуний в биоптате.
  • Пожилой возраст.
  • идиопатическую (первичную) форму БМИ, которая отмечается в большинстве случаев;
  • вторичную форму БМИ, возникающую на фоне установленных причин (табл. 6.8).
  • Гиповолемический шок.
  • Острое повреждение почек.
  • Тромбоэмболия. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей, почечных вен, тромбоэмболия легочной артерии, другие артериальные тромбозы (редко).
  • Инфекции. Бактериальные инфекции (пневмония, целлюлит, бактериальный перитонит, сепсис). Вирусные инфекции, в том числе характерные для иммуноскомпрометированного состояния.
  • Белково-энергетическая недостаточность.
  • в 1-й месяц лечения — 1 раз в неделю;
  • во 2-й месяц  — 1 раз в 2 нед;
  • в 3–6-й месяцы — 1 раз в месяц;
  • далее 1 раз в 2 мес.
  • на 0,4 мг/кг за 48 ч 1 раз в 2 нед до дозы 30–40 мг/48 ч;
  • затем более медленное снижение — 0,1 мг/кг за 48 ч 1 раз в 2 нед;
  • после достижения дозы 20 мг/48 ч продолжают постепенное снижение дозы по 2,5 мг 1 раз в 2 нед до полной отмены.
  • ятрогенный синдром Кушинга;
  • стероидный диабет;
  • задержка жидкости;
  • артериальная гипертензия;
  • инфекции;
  • миопатия;
  • остеопороз с патологическими переломами;
  • стероидные язвы желудка;
  • катаракта;
  • кожные изменения;
  • психические расстройства и др.
  • плохой гигиене полости рта;
  • проведении инвазивных зубоврачебных процедур, в том числе экстракции и протезировании зубов;
  • длительном внутривенным введении бифосфонатов в больших дозах.
  • БМИ составляет 76,6% всех морфологических вариантов первичного ГН у детей.
  • Чаще встречается у детей раннего возраста.
  • БМИ чаще отмечается у мальчиков в соотношении 2:1.
  • Возможны семейные формы, обусловленные мутациями генов структурных белков подоцита.
  • Рецидивов в трансплантате нет.
  • щелевой диафрагмы и цитоскелета подоцитов — NPHS1, NPHS2, TRCP6, CD2AP, ACTN4, INF2, MYH9, MYO1E;
  • фосфолипазы — PLCE1;
  • гломерулярной базальной мембраны — LAMB2;
  • факторов транскрипции — WT1, LMX1B;
  • лизосомных белков — SCARB2;
  • митохондриальных белков — COQ2;
  • посредника реструктуризации ДНК-нуклеосомы — SMARCAL1.
  • Аллергическая реакция на:
    • пыльцу;
    • грибы;
    • коровье молоко;
    • домашнюю пыль;
    • укусы пчел, медуз;
    • шерсть кошки.
  • Лекарственные препараты:
    • НПВП;
    • ампициллин;
    • препараты золота;
    • препараты лития;
    • ртутьсодержащие препараты;
    • триметадион.
  • Злокачественные заболевания:
    • болезнь Ходжкина;
    • неходжкинская лимфома;
    • рак толстой кишки;
    • карцинома легких.
  • Другие:
    • вирусная инфекция;
    • болезнь Кимуры;
    • сахарный диабет;
    • миастения gravis;
    • вакцинация.
  • Иммуноопосредованный. В настоящее время исследования in vivo и in vitro продемонстрировали высокую активность T-лимфоцитов в ответ на антигенную стимуляцию. В последующем происходит дифференцировка T-клеток с преимущественным образованием Тh2, экспрессирующих интерлейкин-4 и интерлейкин-13. Более того, активация NFkB транскрипционного фактора наблюдается при всех случаях рецидивов НС при БМИ. Антагонист NFkB — IkB, концентрация которого под влиянием глюкокортикоидов увеличивается. Эффективность ритуксимаба при лечении БМИ предполагает роль B-клеток в патогенезе БМИ.
  • Неиммунный. Структура подоцита меняется в результате изменения структурных белков подоцитов, обусловленного мутациями генов. До 66% случаев НС на первом году жизни у детей составляет генетически обусловленный нефротический синдром. Частота генетических форм НС у детей при идиопатическом НС неизвестна. Однако следует помнить, что морфологический диагноз БМИ у детей с генетически обусловленным НС носит транзиторный характер, так как в последующем он трансформируется в ФСГС. Неиммунный характер формирования БМИ определяет развитие стероидрезистентной формы БМИ.
  • острое с исходом в стойкую ремиссию (20–30%);
  • рецидивирующее;
  • часто рецидивирующее течение.
  • стероидчувствительную;
  • стероидзависимую;
  • стероидрезистентную.
  • клинико-лабораторных изменений, характерных для НС;
  • быстрого положительного ответа на стероидную терапию.
  • Световая микроскопия. На светооптическом уровне — при БМИ клубочек выглядит неповрежденным, иногда может присутствовать минимальная мезангиальная пролиферация (до трех клеток), что создает трудности в дифференциации с минимальными изменениями при мезангиопролиферативном гломерулонефрите. У детей с часто рецидивирующим БМИ некоторые клубочки могут быть инволютированы. Клетки канальцев инфильтрированы белками и липидами из-за увеличенной реабсорбции. Наличие атрофии и фиброза канальцев должно вызвать подозрение на наличие ФСГС.
  • Иммуногистохимия. При иммуногистохимическом исследовании отмечается отсутствие отложения иммуноглобулионов и компонентов комплемента.
  • Электронная микроскопия. Диффузное «сглаживание» ножек подоцитов — гистологический маркер БМИ при сочетании с вышеизложенной картиной при световой микроскопии и иммуногистохимическом исследовании.
  • Наличие в анамнезе состояний, ассоциированных с БМИ, и ранний возраст дебюта НС следует рассматривать как факторы, определяющие развитие БМИ.
  • Развитие НС на первом году жизни и в подростковом возрасте должно насторожить врача в пользу генетически обусловленного НС или другой морфологической формы НС.
  • Преднизолон в дозе 60 мг/м² или 2 мг/кг (максимально 60 мг/сут) в 1 или 2 приема до тех пор, пока не будет констатирована полная ремиссия в течение 3 дней.
  • После достижения ремиссии назначается преднизолон в дозе 40 мг/м² или 1,5 мг/кг (максимально 40 мг) через день в течение как минимум 4 нед.
  • При рецидивах часто рецидивирующих и стероидзависимых форм стероидчувствительного НС назначать преднизолон ежедневно до тех пор, пока полная ремиссия не будет констатирована в течение не менее 3 дней, и затем преднизолон в режиме через день в течение не менее чем 3 мес.
  • У детей с часто рецидивирующими и стероидзависимыми формами стероидчувствительного НС назначать преднизолон в режиме через день в как можно более низких дозах, необходимых для поддержания ремиссии, во избежание серьезных побочных эффектов.
  • У детей со стероидзависимыми формами стероидчувствительного НС для поддержания ремиссии назначать преднизон ежедневно в максимально низких дозах, необходимых для поддержания ремиссии без серьезных побочных эффектов в тех случаях, когда режим приема через день неэффективен.
  • У детей с часто рецидивирующими и стероидзависимыми формами стероидчувствительного НС, получающих преднизолон в режиме через день, на период эпизодов респираторных и других инфекций назначать преднизон ежедневно с целью уменьшения риска обострений.
  • Назначать стероидсберегающие препараты детям с часто рецидивирующей и стероидзависимой формами стероидчувствительного НС в тех случаях, когда развиваются побочные эффекты терапии глюкокортикоидами.
  • При часто рецидивирующих и стероидзависимых формах стероидчувствительного НС использовать в качестве стероидсберегающих препаратов алкилирующие агенты — циклофосфамид или хлорамбуцил.
  • Назначать циклофосфамид в дозе 2 мг/кг в сутки в течение 8–12 нед (максимальная кумулятивная доза 168 мг/кг).
  • Не начинать терапию циклофосфамидом до тех пор, пока не будет достигнута ремиссия с помощью глюкокортикоидов.
  • Назначать хлорамбуцил в дозе 0,1–0,2 мг/кг в сутки в течение 8 нед (максимальная кумулятивная доза 11,2 мг/кг) в качестве альтернативы циклофосфамиду.
  • Не проводить второй курс алкилирующих препаратов.
  • Применять циклоспорин в начальной дозе 4–5 мг/кг в сутки в 2 приема.
  • Применять такролимус в начальной дозе 0,1 мг/кг в сутки в 2 приема вместо циклоспорина в случае выраженных косметических побочных эффектов циклоспорина.
  • Мониторировать концентрацию ингибиторов кальцинейрина для уменьшения токсичности.
  • Назначать ингибиторы кальцинейрина в течение как минимум 12 мес, так как у большинства детей при их отмене развиваются обострения.
  • Применять ритуксимаб только у тех детей со стероидзависимой формой стероидчувствительного НС, у кого частые рецидивы возникают, несмотря на применение оптимальных комбинаций преднизолона и стероидсберегающих препаратов, или у тех, у кого развиваются серьезные побочные эффекты этой терапии.
  • Не использовать мизорибин в качестве стероидсберегающего препарата при часто рецидивирующей и стероидзависимой форме стероидчувствительного НС при БМИ.
  • Не использовать азатиоприн в качестве стероидсберегающего препарата при часто рецидивирующей и стероидзависимой форме стероидчувствительного НС при БМИ.
  • Отсутствие эффекта при рецидивах после первоначального ответа на глюкокортикоиды;
  • высокий индекс подозрения в отношении иной основной патологии;
  • ухудшение функции почек у детей, получающих ингибиторы кальцинейрина.
  • диагностическая биопсия почки;
  • оценка функции почек по СКФ и расчетной СКФ;
  • количественная оценка экскреции белка.
  • Использовать ингибиторы кальцинейрина в качестве инициальной терапии у детей со стероидрезистентным НС.
  • Проводить терапию ингибиторами кальцинейрина в течение как минимум 6 мес и прекращать ее, если к этому времени не достигнута частичная или полная ремиссия протеинурии.
  • Продолжить терапию ингибиторами кальцинейрина в течение как минимум 12 мес, если через 6 мес достигнута хотя бы частичная ремиссия.
  • Комбинировать терапию малыми дозами глюкокортикоидов с ингибиторами кальцинейрина.
  • Проводить лечение ингибиторами АПФ или БРА детям со стероидрезистентным НС.
  • При высокой активности стероидрезистентного НС следует использовать пульс-терапию метилпреднизолоном в сочетании с ингибиторами кальцинейрина (табл. 6.9).
  • использовать микофенолата мофетил, высокие дозы глюкокортикоидов или комбинацию этих препаратов у детей, не достигших полной или частичной ремиссии на фоне лечения ингибиторами кальцинейрина и глюкокортикоидами;
  • не назначать циклофосфамид детям со стероидрезистентным НС;
  • у пациентов с рецидивом нефротического синдрома после достижения полной ремиссии возобновить терапию с использованием одной из следующих схем:
    • глюкокортикоиды внутрь;
    • возвращение к иммуносупрессивному препарату, который ранее был эффективен;
    • назначение альтернативного иммуносупрессивного препарата для уменьшения кумулятивной токсичности.
  • проводить детям противопневмококковую вакцинацию;
  • проводить вакцинацию против гриппа ежегодно детям и всем, кто проживает с ними совместно;
  • отложить вакцинацию живыми вакцинами до тех пор, пока доза преднизолона не будет снижена до 1 мг/кг в сутки (<40 мг через день);
  • живые вакцины противопоказаны детям, получающим стероидсберегающие иммуносупрессивные препараты;
  • для уменьшения риска инфицирования детей с подавленным иммунитетом иммунизировать здоровых лиц, проживающих совместно с детьми, живыми вакцинами, но обеспечить отсутствие контакта детей с выделениями мочевой, пищеварительной и дыхательной систем вакцинированных лиц в течение 3–6 нед после вакцинации;
  • при контакте с больными ветряной оспой непривитым детям, получающим иммуносупрессанты, при возможности назначать противозостерный иммуноглобулин.
  • Первичная МН развивается чаще у взрослых (особенно в возрасте 30–50 лет), среди заболевших преобладают мужчины (мужчины/женщины 2,2:1). У мужчин МН протекает тяжелее, чем у женщин.
  • У взрослых МН — самая частая причина нефротического синдрома — 20–40% случаев, у детей с НС выявляется менее чем в 2% случаев.
  • Вторичная МН чаще развивается у детей (75%), чем у взрослых (25%).
  • МН рецидивирует в трансплантате у 10% больных, может развиться в трансплантате de novo.
  • Первичная (идиопатическая) МН. Основа формирования иммунных комплексов — образование аутоантител к внутренним антигенам клубочка. У 70–80% пациентов выявляются антитела к подоцитарному трансмембранному рецептору фосфолипазы А2 М-типа (PLA2R-AТ) (преимущественно IgG4 класса). У 20–30% пациентов с первичной МН внутренние антигены клубочков и
    аутоантитела к ним не идентифицированы.
  • Вторичная МН — результат специфического поражения клубочков иммунными комплексами, в которые включены экзогенные (вирусные, опухолевые и др.) антигены. Развивается на фоне
    аутоиммунных заболеваний, опухолей, инфекций, лекарственных воздействий.
  • Аллоиммунная МН. Связана с фетоматеринской иммунизацией женщин антителами к нейтральной эндопептидазе (NEP) (мембраноассоциированному антигенному белку подоцитов) и развитием типичной МН у плода. Аллоиммунный механизм развития наблюдается в случае de novo развившейся посттрансплантационной МН у NEP-дефицитных реципиентов.
  • In situ формируются иммунные комплексы из связанного с подоцитами антигена и аутоантител класса IgG, что ведет к активации комплемента по классическому пути 7 с образованием в субэпителиальном пространстве мембраноатакующего комплекса — МАC (С5в-9). Основной субкласс антител при идиопатической МН — IgG4, при вторичных формах МН могут обнаруживаться субэпителиальные и интрамембранозные депозиты и других субклассов — IgG1, IgG3 и др.
  • МАC (С5в-9) вызывает сублетальное повреждение подоцитов через образование реактивных кислородных радикалов и эйкозаноидов, реорганизацию активного цитоскелета, диссоциацию белков щелевидной диафрагмы путем прямого цитопатического действия. В результате этих повреждений усиливается проницаемость гломерулярной капиллярной стенки, развивается протеинурия.
  • НС (80%) у большинства больных развивается реже — протеинурия без НС (20%).
  • Артериальная гипертензия в начале заболевания наблюдается редко, в дальнейшем она развивается у 20–50% больных.
  • Содержание комплемента в сыворотке крови при первичной МН не изменено, при ряде вторичных форм (системная красная волчанка, вирусный гепатит B) может быть снижено.
  • При вторичной форме отмечают клинические и лабораторные признаки заболевания, вызвавшего развитие МН.
  • У больных мембранозной нефропатией с НС чаще, чем при других морфологических вариантах ГН, развиваются тромботические осложнения, в том числе тромбоз почечных вен (29%), тромбозы глубоких вен конечностей (17%), легочные тромбоэмболии (17%).
  • на светооптическом уровне — изменение капиллярной стенки за счет утолщения гломерулярной базальной мембраны, отсутствие клеточной пролиферации, при иммуногистохимическом исследовании — фиксация разных классов IgG и компонентов комплемента (С3, С5в-9);
  • при электронной микроскопии — субэпителиальные депозиты (рис. 6.11).
  • На 1-й стадии светооптически базальная мембрана не изменена, а при электронной микроскопии на ее эпителиальной стороне выявляют гранулы электронно-плотного материала (иммуногистохимически ему соответствуют отложения иммуноглобулинов и комплемента). Изменения очаговые, сегментарные.
  • На 2-й стадии светооптически находят утолщение стенок капилляров, при серебрении тонких срезов — «пунктирность», «шипики» на эпителиальной стороне мембраны. Электронно-микроскопически выявляют диффузно распределенные по базальной мембране всех капилляров субэпителиальные гранулы электронно-плотного материала.
  • На 3-й стадии МН светооптические признаки — выраженное диффузное утолщение и неравномерное окрашивание стенок капилляров клубочка. При электронной микроскопии выявляют замурованные веществом базальной мембраны отложения, имеющие зернистую структуру и меньшую электронную плотность, чем в первых двух стадиях.
  • В 4-й стадии базальная мембрана неравномерной толщины, просветы капилляров сужены. При электронной микроскопии в резко утолщенной базальной мембране обнаруживают полости с остатками бывших там ранее отложений электронно-плотного материала. Иммунофлюоресценция в этой стадии, как правило, дает отрицательные результаты.
  • Тщательный сбор анамнеза.
  • Комплексная оценка клинико-лабораторных данных.
  • Проведение онкопоиска с целью исключения паранеопластического характера нефропатии у пациентов старшей возрастной группы (особенно старше 65 лет).
  • Аутоиммунные заболевания:
    • системная красная волчанка;
    • ревматоидный артрит;
    • смешанное заболевание соединительной ткани;
    • дерматомиозит;
    • анкилозирующий спондилит;
    • системная склеродермия;
    • миастения gravis;
    • буллезный пемфигоид;
    • аутоиммунный тиреоидит;
    • синдром Шегрена;
    • височный артериит;
    • болезнь Крона;
    • реакция «трансплантат против хозяина».
  • Инфекции:
    • вирусный гепатит В;
    • вирусный гепатит С;
    • вирус иммунодефицита человека;
    • малярия;
    • шистосомоз;
    • филяриоз;
    • сифилис;
    • энтерококковый эндокардит;
    • эхинококкоз;
    • лепра.
  • Злокачественные опухоли:
    • карциномы:
      • легких;
      • пищевода;
      • толстой кишки;
      • молочной железы;
      • желудка;
      • почек;
      • яичников;
      • простаты;
      • полости рта;
      • гортани;
    • не карциномы:
      • ходжкинская лимфома;
      • неходжкинская лимфома;
      • хроническая лимфоцитарная лейкемия;
      • мезотелиома, меланома;
      • опухоль Вильмса;
      • аденома печени;
      • ангиофолликулярная лимфома;
      • шваннома;
      • нейробластома;
      • ганглионейрома надпочечников.
  • Лекарства/токсины:
    • препараты золота;
    • пеницилламины;
    • препараты ртути;
    • каптоприл;
    • пробенецид;
    • триметадион;
    • НПВП;
    • ингибиторы циклооксигеназы 2;
    • клопидогрел;
    • литий;
    • формальдегид;
    • углеводородные соединения.
  • Редкие заболевания:
    • саркоидоз;
    • серповидноклеточная анемия;
    • поликистоз;
    • дефицит α₁-антитрипсина;
    • болезнь Вебера–Кристиана;
    • первичный биллиарный цирроз;
    • системный мастоцитоз;
    • синдром Гийена–Барре;
    • уртикарный васкулит;
    • гемолитико-уремический синдром;
    • герпетиформный дерматит;
    • миелодисплазия.
  • Примерно у 20% пациентов с идиопатической МН развиваются полные спонтанные ремиссии НС (протеинурия <0,3 г/сут, подтвержденная дважды с интервалом исследования в 1 нед, при нормальном уровне альбумина сыворотки крови), у 15–20% — частичные спонтанные ремиссии НС (протеинурия <3,5 г/сут или снижение протеинурии ≥50% исходно высокого уровня, подтвержденные дважды с интервалом исследования в 1 нед, сопровождающиеся улучшением или нормализацией показателя альбумина сыворотки крови).
  • Приблизительно у 15–30% пациентов регистрируют один рецидив НС или более, у 50% обнаруживают персистирующий НС.
  • Спонтанные ремиссии могут продолжаться 18–24 мес, но в большинстве случаев они крайне нестабильны.
  • Частота достижения спонтанных ремиссий у больных МН тем ниже, чем более высокая протеинурия выявляется на момент постановки диагноза.
  • Несмотря на нестабильность спонтанных ремиссий, при возможности их достижения прогноз у больных с МН более благоприятный, чем у пациентов с персистирующим НС.
  • Предсказать, у кого из больных МН разовьется спонтанная ремиссия, не представляется возможным.
  • По немногочисленным наблюдениям, у детей частота спонтанных ремиссий составляет от 30 до 75%. Они более вероятны при отсутствиии артериальной гипертензии и при дебюте заболевания в более младшем возрасте.
  • высокая персистирующая протеинурия;
  • нарушение функции почек на момент диагноза и/или ее ухудшение в течение 6 мес наблюдения.
  • мужской пол;
  • возраст (старше 50 лет);
  • наличие артериальной гипертензии;
  • гистологические признаки тубулоинтерстициального фиброза и канальцевой атрофии;
  • уровень экскреции с мочой IgG, С5B-9 и др.
  • Низкий уровень риска прогрессирования МН, то есть с вероятностью 85–90% почечная недостаточность не разовьется в ближайшие 10 лет — у пациентов при:
    • протеинурии <4 г/сут;
    • нормальной функции почек на момент диагноза и сохранении ее в течение 6 мес наблюдения.
  • Средний уровень риска прогрессирования — с вероятностью 50–55% прогрессирование ХБП через 10 лет — у пациентов при:
    • протеинурии 4–8 г/сут;
    • нормальной функции почек и без ее ухудшения в течение 6 мес наблюдения.
  • Высокий уровень риска прогрессирования — с вероятностью 65–80% прогрессирование ХБП в течение 10 лет — у пациентов с МН при протеинурии более 8 г/сут, независимо от состояния функции почек; эта вероятность значительно увеличивается при:
    • сочетании протеинурии более 8 г/сут с нарушенной функцией почек;
    • выявлении тубулоинтерстициальных изменений в ткани почек.
  • четкой тенденции к снижению протеинурии;
  • стабильной функции почек;
  • отсутствии осложнений НС.
  • экскреция белка превышает 4 г/сут у взрослых (более 2,5 г/л в сутки у детей), сохраняется на уровне >50% исходного и не имеет тенденции к снижению на фоне антигипертензивной и антипротеинурической терапии в течение периода наблюдения как минимум 6 мес;
  • наличие тяжелых, инвалидизирующих и жизнеугрожающих симп­томов, связанных с НС;
  • креатинин сыворотки повышается на 30% или более в течение 6–12 мес от момента постановки диагноза (но расчетная СКФ не менее 25–30 мл в минуту/1,73 м²), и эти изменения не могут быть объяснены другими осложнениями.
  • стабильном уровне креатинина >3,5 мг/дл (>320 мкмоль/л) (или расчетной СКФ <30 мл в минуту/1,73 м²);
  • уменьшении размеров почек по данным УЗИ (длина почки <8 см);
  • тяжелых или потенциально жизнеугрожающих инфекциях.
  • Месяц 1: внутривенно метилпреднизолон (1 г) ежедневно трижды затем внутрь (0,5 мг/кг в сутки) в течение 27 дней.
  • Месяц 2: циклофосфамид внутрь (2,0 мг/кг в cутки) или хлорамбуцил внутрь (0,15–0,2 мг/кг в cутки) 30 дней¹.
  • Месяц 3: повторить месяц 1.
  • Месяц 4: повторить месяц 2.
  • Месяц 5: повторить месяц 1.
  • Месяц 6: повторить месяц 2.
  • Циклоспорин или такролимус рекомендуют использовать для инициальной терапии МН минимум 6 мес у пациентов с НС, соответствующих критериям проведения инициальной терапии (см. выше), при наличии противопоказаний к применению преднизолона и/ или алкилирующих препаратов (тяжелое течение сахарного диабета, психические расстройства, остеопороз, нарушение репродуктивной функции) или отказа от их циклического приема.
    • Циклоспорин: 3,5–5,0 мг/кг в сутки внутрь в 2 приема в равных дозах с интервалом 12 ч, в комбинации с преднизолоном 0,15 мг/кг в сутки в течение 6 мес. Циклоспорин, помимо иммуносупрессорного действия на уровне T- и B-клеток, оказывает непосредственное воздействие на подоциты. Он блокирует кальцинейрин-опосредованное дефосфорилирование синаптоподина (защищает его от протеолиза), стабилизируя таким образом актиновый цитоскелет подоцита.
    • Такролимус: 0,05–0,075 мг/кг в сутки в 2 приема в равных дозах с интервалом в 12 ч без преднизолона в течение 6–12 мес.
  • Терапию данными препаратами начинают с наименьшей рекомендованной дозы и повышают ее постепенно во избежание острой нефротоксичности.
  • В случае отсутствия полной или частичной ремиссии в течение 6 мес ингибиторы кальцинейрина отменяют.
  • Снижение дозы ингибиторов кальцинейрина проводят с интервалами 4–8 нед до 50% начальной дозы, если ремиссия сохраняется и нет признаков токсичности, и продолжают такое лечение как минимум 12 мес.
  • в 1-й месяц лечения уровень циклоспорина в крови контролируют 1 раз в неделю, подбирая дозу до оптимального значения по нулевой точке С0 в пределах 125–200 нг/мл (С2<500 нг/мл);
  • во 2-й месяц лечения уровень препарата в крови (С0) контролируют 1 раз в 2 нед;
  • с 3-го по 6-й месяц контроль 1 раз в месяц;
  • далее — 1 раз в 2 мес.
  • Острая нефротоксичность развивается в первые 3 мес лечения, тесно связана с увеличением дозы циклоспорина. Проявляется развитием артериальной гипертензии, снижением СКФ и повышением уровня креатинина сыворотки крови, в основе которых лежат вызванные циклоспорином системная вазоконстрикция и сужение приносящей артериолы клубочка. В связи с этим необходим мониторинг артериального давления, уровня креатинина и концентрации циклоспорина в крови. С целью профилактики гипертензивного побочного действия циклоспорина и его констриктивного воздействия на афферентную артериолу клубочков можно использовать антагонисты кальция. Особой формой острой циклоспориновой нефротоксичности (особенно в детской практике) считается тромботическая микроангиопатия, обусловленная повреждением эндотелия сосудов микроциркуляторного русла (ишемия, активация РААС, прямое нефротоксическое действие циклоспорина), агрегацией тромбоцитов и активацией протромбогенных плазменных факторов. При развитии тромботической микроангиопатии необходимо отменить циклоспорин. Сочетанное применение циклоспорина с глюкокортикоидами снижает риск развития этого осложнения, но не предупреждает его.
  • Хроническая нефротоксичность может отмечаться даже в случаях строгого соблюдения дозировки циклоспорина, как правило, при длительном его применении. В развитии этого осложнения, помимо сосудистых причин (см. выше), важную роль играет активация профиброгенных и провоспалительных цитокинов. В диагностике хронической нефротоксичности циклоспорина большое значение имеет нефробиопсия, которую лучше всего выполнять на регулярной основе (1 раз в год или реже по показаниям). Регулярный прием блокаторов РАСС, статинов способен предотвратить выраженные изменения в почечной паренхиме, обусловленные хронической нефротоксичностью циклоспорина. Морфологические эквиваленты хронической нефротоксичности циклоспорина:
    • тубулоинтерстициальный фиброз;
    • атрофия и микрокальцификация канальцев;
    • гиалиноз срединной оболочки артериол;
    • гипертрофия юкстагломерулярного аппарата клубочков;
    • фокально-сегментарный или глобальный гломерулосклероз (в тяжелых случаях).
  • препараты микофеноловой кислоты;
  • ритуксимаб.
  • Не рекомендуется назначать более одного курса циклической терапии глюкокортикоидами и алкилирующими агентами.
  • Лечение МН у детей предпочтительно начинать с ингибиторов кальцинейрина под контролем концентрации в крови. Это связано с большей вероятностью спонтанных ремиссий и риском необратимой гонадотоксичности при применении алкилирующих агентов. Целевой уровень С0 для циклоспорина 70–100 нг/мл, для такролимуса — 5–10 нг/мл. Общую продолжительность терапии желательно ограничить 1–2 годами с последующей попыткой снижения дозы.
  • протеинурия более 8 г/сут;
  • снижение функции почек на момент постановки диагноза;
  • мужской пол;
  • возраст старше 50 лет;
  • выраженность тубулоинтерстициального фиброза;
  • отсутствие ответа на лечение.
  • Анамнез: у половины пациентов встречается указание на недавно (до 1 нед) перенесенную инфекцию верхних дыхательных путей. В ряде случаев выявляется клинический феномен — синфарингитическая макрогематурия , что заставляет проводить дифференциальный диагноз с IgA-нефропатией.
  • Клинические симптомы:
    • артериальная гипертензия, которая в дебюте отмечается более чем у 30% пациентов, но со временем развивается практически у всех больных, иногда приобретая злокачественное течение;
    • макро- и микрогематурия (практически у 100%);
    • высокая протеинурия (нефротическая);
    • прогрессирующее снижение СКФ.
  • Ведущий клинический синдром в дебюте заболевания в 20–30% случаев представлен острым или быстропрогрессирующим нефротическим синдромом. В первом случае возникает необходимость дифференциальной диагностики с острым постстрептококковым гломерулонефритом, тем более что в 20–40% случаев МБПГН оказывается высоким титр АСЛ-О, во втором случае проводят дифференциальную диагностику с анти-ГБМ-нефритом, вызванными антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА-ассоциированными) васкулитами и тромботическими микроангиопатиями. У 40–70% пациентов с самого начала развивается нефротический синдром (если его нет, у большинства больных он появляется позже, в 10–20% случаев отмечается рецидивирующая макрогематурия, чаще синфарингитическая). Однако у 20–30% больных удается зарегистрировать (как правило, случайно) только изменения в общем анализе мочи в виде сочетания протеинурии с микрогематурией и цилиндрурией (изолированный мочевой синдром). У всех пациентов с острым НС, быстропрогрессирующим НС и в 50% случаев при других вариантах клинической презентации отмечается снижение СКФ (при быстропрогрессирующем НС — прогрессирующее) и выявляются многообразные нарушения тубулярных функций (снижение концентрационной способности почек, аминоацидурия, глюкозурия, гиперкалиемия и др.).
  • световой микроскопии;
  • иммуноморфологии;
  • ультраструктурного анализа (трансмиссионной электронной микроскопии).
  • гематоксилином и эозином;
  • трихромальную окраску по Массону;
  • ПАС-реакцию;
  • Конго-рот;
  • окраску на эластические волокна и фибрин (AFOG).
  • IgA, M, G;
  • легкие цепи λ, κ и фибриноген;
  • фракции комплемента C3, C1g, C2 и С4.
  • мембранопролиферативный гломерулонефрит 1-го типа;
  • болезнь плотных депозитов;
  • мембранопролиферативный гломерулонефрит 3-го типа (рис. 6.13, 6.14; 6.15).
  • иммуноглобулин-позитивный;
  • С3-позитивный МБПГН 1-го или 3-го типа;
  • иммуноглобулин-негативный;
  • С3-позитивный МБПГН 1-го или 3-го типа;
  • болезнь плотных депозитов;
  • иммуноглобулин- и С3-негативный МБПГН.
  • на иммуноглобулины A, M, G в структурах гломерул ≥2+ как при флюоресцентной, так и при светооптической (в проходящем свете) микроскопиях (иммуноглобулин-позитивный вариант МБПГН); остальные варианты интенсивности отложения продукта реакции на иммуноглобулины (менее 2+) следует считать негативными (иммуноглобулин-негативный вариант МБПГН);
  • на С3 фракцию комплемента в структурах гломерул ≥2+ как при флюоресцентной, так и при светооптической (в проходящем свете) микроскопиях (С3-позитивный вариант МБПГН); остальные варианты интенсивности отложения продукта реакции на иммуноглобулины (менее 2+) следует считать негативными (С3-негативный вариант МБПГН); при отсутствии возможности проведения ультраструктурного анализа (электронной микроскопии) морфологический диагноз должен быть сформулирован на основании данных световой микроскопии и иммуноморфологии.
  • иммуноглобулин- и С3-позитивный МБПГН;
  • С3-гломерулопатия;
  • иммуноглобулин- и С3-негативный МБПГН.
  • иммуноглобулин-негативный;
  • С3-позитивный МБПГН 1-го или 3-го типа либо болезнь плотных депозитов.
  • удвоение базальных мембран;
  • пролиферация мезангиоцитов и мезангиального матрикса с глобулизацией клубочка;
  • образование зон склероза (клубочки и тубулоинтерстиций).
  • тромботическая тромбоцитопеническая пурпура;
  • атипичный гемолитико-уремический синдром, ассоциированный с нарушениями в системе регуляции комплемента;
  • антифосфолипидный синдром;
  • лекарственные тромботические микроангиопатии;
  • нефропатия после трансплантации клеток костного мозга;
  • радиационный нефрит;
  • синдром злокачественной гипертензии;
  • дефицит α₁-антитрипсина;
  • серповидноклеточная анемия.
  • ведущий клинический синдром;
  • данные морфологического исследования биоптатов почки.
  • В случаях, когда в клинической картине доминирует изолированный мочевой синдром или синдром рецидивирующей макрогематурии, ограничиваются ренопротективной терапией (ингибиторы АПФ, БРА, статины, диета) и стремятся к полной нормализации АД (не выше 130/80 мм рт.ст.).
  • При наличии у пациента субнефротической протеинурии (менее 3,5 г/сут), снижения функции почек до уровня ХБП 3–4-й степени и выявлении выраженного тубулоинтерстициального склероза при морфологическом исследовании дополнительно могут быть назначены ацетилсалициловая кислота (Аспирин^♠) 975 мг/сут и дипиридамол 325 мг/сут (доказательная база эффективности такой терапии отсутствует).
  • При нефротическом синдроме и прогрессирующем ухудшении функции почек применяют комбинацию циклофосфамида (2–2,5 мг/кг в сутки) или микофенолата мофетила (1,5–2 г/сут) в сочетании с низкими дозами преднизолона (40 мг/сут), лучше по альтернирующей схеме в течение 6 мес (рекомендации KDIGO).
  • При быстропрогрессирующем НС с наличием полулуний в 50% клубочков и более рекомендуется плазмаферез, пульс-терапия метилпреднизолоном с последующим пероральным приемом циклофосфамида в сочетании с преднизолоном (схему см. выше).
  • Клинические:
    • мужской пол;
    • нефротический синдром;
    • артериальная гипертензия;
    • макрогематурия;
    • отсутствие спонтанной или медикаментозно обусловленной клинической ремиссии в течении болезни.
  • Лабораторные:
    • низкий уровень гемоглобина;
    • повышение креатинина и/или снижение СКФ в дебюте заболевания.
  • Морфологические:
    • диффузное удвоение базальных мембран по сравнению с фокально-сегментарным;
    • полулуния более чем в 20% клубочков;
    • выраженная мезангиальная пролиферация (лобулярный вариант);
    • мезангиальные депозиты и склероз;
    • выраженные тубулоинтерстициальные изменения.
  • инфекции верхних и нижних дыхательных путей;
  • острые инфекционные или вирусные гастроэнтериты и другие инфекции;
  • вакцинацию;
  • ультрафиолетовое облучение.
  • Гематурия — разной степени выраженности (микрогематурия, в 40–50% случаев макрогематурия), может быть изолированной и в сочетании с протеинурией, при фазово-контрастной микроскопии осадка мочи выявляются дисморфные эритроциты.
  • Протеинурия — обычно небольшая (<1 г/сут), изолированной бывает редко. Возможно развитие выраженной протеинурии с формированием НС на разных стадиях болезни. НС выявляется только у 5% всех больных IgA-нефропатией, более характерен для детей и подростков. Выраженность протеинурии определяет прогноз заболевания.
  • Артериальная гипертензия чаще наблюдается при высокоактивном течении ГН в сочетании с протеинурией и острой почечной недостаточностью (в дебюте или при обострении нефрита), также развивается при формировании нефросклероза.
  • Острая почечная недостаточность (в сочетании с олигурией, оте­ками и АГ) может возникнуть на любой стадии IgA-нефропатии в результате тяжелого иммунного повреждения клубочков с формированием полулуний или вследствие окклюзии канальцев эритроцитами.
  • Хроническая почечная недостаточность развивается при длительном течении заболевания, в основном у пациентов с высоким риском прогрессирования ХГН.
  • Повышение уровня IgA (в основном полимерных форм) в сыворотке крови обнаруживается у 35–60% больных, как правило, не коррелирует с тяжестью болезни.
  • Классический с повторными эпизодами макрогематурии (синфарингитная гематурия) — у 30–50% пациентов:
    • чаще развивается у молодых лиц;
    • характерно острое начало с эпизода макрогематурии, возникает на фоне инфекционного заболевания (обычно респираторной, реже мочевой, кишечной инфекции и т.д.) одновременно или в первые 2–3 дня болезни и сохраняется от нескольких часов до нескольких дней;
    • выявляется моча бурого цвета;
    • могут отмечаться боли в поясничной области;
    • наличие сгустков крови в моче нехарактерно;
    • при микроскопическом исследовании осадка мочи обнаруживают дисморфные эритроциты, эритроцитарные цилиндры;
    • обнаруживается протеинурия;
    • возможно нарушение функции почек, как правило, обратимое;
    • отмечается транзиторная АГ;
    • в промежутках между эпизодами макрогематурии сохраняется персистирующая микрогематурия или наблюдается полная нормализация анализов мочи (до следующего эпизода).
  • Бессимптомный (у 30–40% больных):
    • чаще развивается у лиц после 40 лет;
    • при обследовании — персистирующая микрогематурия в сочетании с протеинурией и/или АГ.
  • Атипичные формы протекают с клинической картиной, в большей степени сходной с другими вариантами гломерулярного повреждения:
    • болезнь минимальных изменений с IgA-депозитами в мезангии;
    • острое повреждение почек, ассоциированное с эпизодами макрогематурии;
    • быстропрогрессирующий ГН с полулуниями и депозитами IgA в мезангии.
  • Световая микроскопия: спектр морфологических изменений широкий и варьирует, в том числе, в биоптатах отдельного пациента (рис. 6.17):
    • характерна очаговая или диффузная мезангиальная пролиферация с расширением внеклеточного матрикса;
    • возможна различной степени выраженности интра- или экстракапиллярная пролиферация;
    • возможны сегментарный некроз капилляров клубочка и образование полулуний;
    • на поздних стадиях болезни отмечаются интерстициальный фиброз, ангиосклероз, атрофия канальцев.
  • Иммунофлюоресцентное исследование — основа диагностики IgA-нефропатии. Выявляют депозиты IgA (часто в сочетании с депозитами IgМ и/или IgG) в мезангии и капиллярных стенках клубочков. По данным различных центров, частота выявления изолированных депозитов IgA колеблется от 0 до 85%. Почти всегда обнаруживают депозиты С3, реже С4; наличие депозитов С1q нехарактерно.
  • Электронная микроскопия: характерны отложения электронно-плотного материала в мезангии, реже субэндотелиально или субэпителиально, соответствующие иммунным комплексам, определяемым при иммунофлюоресцентной микроскопии.
  • тщательный сбор анамнеза;
  • комплексная оценка результатов клинического, лабораторного и инструментального обследования.
  • Заболевания печени: цирроз печени любой этиологии.
  • Заболевания кишечника: целиакия, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит.
  • Болезни кожи: псориаз, герпетиформный дерматит.
  • Заболевания легких и бронхов: саркоидоз, муковисцидоз, идиопатический гемосидероз легких, облитерирующий бронхиолит.
  • Злокачественные новообразования:
    • рак легкого, гортани, поджелудочной железы;
    • опухоли кишечника;
    • ходжкинская лимфома;
    • T-клеточные лимфомы (в том числе грибовидный микоз).
  • Инфекции и паразитарные заболевания:
    • ВИЧ-инфекция;
    • HBV-инфекция;
    • HCV-инфекция, диссеминированный туберкулез;
    • лепра;
    • хронический шистосомоз;
    • токсоплазмоз.
  • Другие системные и аутоиммунные заболевания:
    • геморрагический васкулит Шенлейна–Геноха;
    • системная красная волчанка;
    • ревматоидный артрит;
    • анкилозирующий спондилит;
    • криоглобулинемия;
    • склеродермия;
    • синдром Шегрена;
    • болезнь Бехчета;
    • синдром Рейтера.
  • Заболевания, которые могут сочетаться с IgA-нефропатией:
    • ANCA-васкулиты (гранулематоз Вегенера);
    • диабетическая нефропатия;
    • мембранозная нефропатия.
  • Клинико-лабораторные.
    • Снижение СКФ или повышение уровня креатинина в крови на момент установления диагноза или в течении заболевания.
    • Артериальная гипертензия на момент установления диагноза или в течении заболевания.
    • Персистирующая протеинурия ≥1 г/сут.
    • Мужской пол.
    • Старший возраст на момент начала заболевания.
    • Ожирение/дислипидемия.
    • Гиперурикемия.
  • Генетические.
    • Отягощенный по IgA-нефропатии семейный анамнез.
    • Носительство генотипа DD полиморфного маркера I/D гена АСЕ.
  • Морфологические.
    • Светооптическая микроскопия:
      • спайки с капсулой и полулуния;
      • гломерулярный склероз;
      • атрофия канальцев;
      • интерстициальный фиброз;
      • утолщение сосудистой стенки.
    • Иммунофлюоресценция: отложения IgA в капиллярных петлях.
    • Электронная микроскопия:
      • мезангиолизис;
      • дефекты гломерулярной базальной мембраны.
  • мезангиальной гиперклеточности (М: M0 <0,5; M1 >0,5);
  • эндокапиллярной гиперклеточности (Е: E0 = нет; E1 = есть);
  • сегментарного гломерулосклероза (S: S0 = нет; S1 = есть);
  • тубулярной атрофии и интерстициального фиброза (Т: T0 <25%; T1 = 25–50%; T2 >50%).
  • Низкий риск: пациенты без протеинурии или с протеинурией <0,5 г/сут, нормальным АД, нормальной СКФ.
  • Умеренный риск: пациенты с протеинурией >0,5–1 г/сут и сохранной функцией почек, и/или с умеренно сниженной СКФ (но не <50 мл в минуту/1,73 м²), и/или с АГ.
  • Высокий риск: пациенты с протеинурией > 3 г/сут и/или с СКФ <30 мл в минуту/1,73 м², пациенты с БПГН.
  • Больным с изолированной гематурией, а также сочетанием гематурии с минимальной протеинурией (<0,5 г/сут), нормальной СКФ и отсутствием АГ лечение не показано. Эти пациенты должны находиться под наблюдением нефролога и раз в 6–12 мес проходить обследование (оценка протеинурии, уровня креатинина/СКФ, АД) для своевременного выявления показаний к началу терапии.
  • При сохранении протеинурии >0,5 г/сут показана нефропротективная терапия. Возможно присоединение рыбьего жира.
  • При протеинурии нефротического уровня или сохранении протеинурии >1 г/сут (несмотря на терапию ингибиторами АПФ или БРА в течение 3–6 мес и адекватный контроль АД) и СКФ >50 мл в минуту / 1,73 м² показана иммуносупрессивная терапия.
  • Диета. Рекомендации разрабатывают индивидуально с учетом особенностей течения заболевания у конкретного больного в соответствии с рекомендациями по лечению ХБП.
    • Ограничение потребления соли (до 3–5 г/сут).
    • Низкоаллергенная диета (ограничение глютена, мяса, молока) не замедляет прогрессирования заболевания, но может быть предложена при сочетании IgA-нефропатии с целиакией.
    • Ограничение потребления белка с пищей по мере снижения функции почек при отсутствии противопоказаний: до 0,6 г/кг массы тела в сутки при СКФ ниже 60 мл в минуту/1,73 м² (при условии применения кетоаналогов аминокислот).
    • Ограничение потребления животных жиров и легкоусвояемых углеводов при ожирении, гиперлипидемии, снижении толерантности к глюкозе.
  • Отказ от курения и потребления алкоголя.
  • Устранение очагов инфекции.
    • Целесообразна санация очагов инфекции, провоцирующих обострение заболевания.
    • Тонзиллэктомия может быть предложена некоторым пациентам с частыми рецидивами IgA-нефропатии на фоне обострений хронического тонзиллита, при котором неэффективны консервативные мероприятия. Плановую тонзиллэктомию при IgA-нефропатии не проводят.
  • Наблюдается у 15% взрослых больных хроническим гломерулонефритом (ХГН).
  • ФСГС — самая частая причина:
    • нефротического синдрома у взрослых (20–25%);
    • стероидрезистентного НС у детей (более 50%).
  • В структуре идиопатического НС ФСГС занимает до 35% у взрослых, до 20% — у детей.
  • Как прогрессирующая форма поражения почек ФСГС — наиболее частая причина терминальной почечной недостаточности, требующей заместительной почечной терапии.
  • Среди взрослых больных ФСГС преобладают мужчины (60%).
  • ФСГС рецидивирует в трансплантированной почке у 30–50% больных.
  • Первичный (идиопатический) ФСГС (причины неизвестны).
  • Вторичный ФСГС.
    • Генетически обусловленный.
      • Мутации ACTN4, NPHS1, NPHS2, CD2AP, TRPC6, WT-1 и др.
      • Связанный с другими наследственными заболеваниями (синдром Альпорта, Дауна, митохондриальные цитопатии, болезнь Шарко–Мари–Тута).
    • Ассоциированный с вирусами (HIV, парвовирус В19, цитомегаловирусы, вирус Эпстайна–Барр, вирус Коксаки и др.).
    • Индуцированные лекарственными средствами и другими веществами (героином, интерфероном альфа, адриамицином, доксорубицином, литием, анаболическими стероидами, памидроновой кислотой и др.).
    • Адаптивные структурно-функциональные изменения, вызванные гипертрофией клубочков или гиперфильтрацией:
      • при уменьшении массы почечной ткани (олигомеганефрония, односторонняя агенезия, дисплазия почечной ткани, кортикальный некроз, рефлюкс-нефропатия, нефрэктомия, хроническая трансплантационная нефропатия, низкая масса тела при рождении, поздняя стадия любого заболевания почек со снижением массы действующих нефронов и др.);
      • при изначально нормальном числе нефронов (артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение, врожденные «синие» пороки сердца, серповидноклеточная анемия).
    • Злокачественные новообразования (лимфома и др.).
    • Неспецифические ФСГС-подобные изменения, вызванные сморщиванием почек при гломерулярных заболеваниях (очаговый пролиферативный ГН, болезнь Шенлейна–Геноха, мембранозная нефропатия, волчаночный нефрит, тромботические микроангиопатии).
  • НС развивается более чем у 70% пациентов, персистирующая протеинурия без НС — у 30% пациентов и менее.
  • В большинстве случаев НС и протеинурия сочетаются с микрогематурией, макрогематурия редка.
  • Артериальная гипертензия (АГ) наблюдается у 50% пациентов и более.
  • Почечная недостаточность у 25–50% пациентов отмечается уже в дебюте заболевания.
  • При генетических вариантах ФСГС в начале проявлений болезни протеинурия часто носит субнефротический характер.
  • Развитие вторичной стероидрезистентности у детей в большинстве случаев может быть связано с трансформацией минимальных изменений в ФСГС.
  • При ряде вторичных форм ФСГС отмечают клинические и лабораторные признаки заболевания, вызвавшего поражение почек.
  • На светооптическом уровне — в начале заболевания изменения квалифицируются как минимальные, в последующем выявляются зоны склероза и гиалиноза в некоторых сегментах отдельных клубочков (не более 60% клубочков в препарате), умеренная клеточная пролиферация, адгезия петель клубочков к капсуле с образованием синехий. Фокальные изменения начинаются либо превалируют на кортико-медуллярном уровне, затем вовлекаются клубочки поверхностных отделов коркового вещества. Выявляется разной степени интерстициальный фиброз.
  • При иммунофлюоресцентном исследовании — в склерозированных сегментах свечение IgM и С3, при вторичных формах ФСГС возможно выявление и других иммуноглобулинов; в неизмененных клубочках свечение отсутствует.
  • При электронной микроскопии — гипертрофия и вакуолизация подоцитов, слияние ножковых отростков, пенистого вида материал в просвете капилляров, пенистые клетки в мезангии, виллезная трансформация подоцитов, отслойка подоцитов, оголение участков БМК, синехии с капсулой, жировая и белковая дистрофия эпителия канальцев.
  • раннем дебюте НС;
  • наличии сибсов с аналогичными проявлениями.
  • Спонтанные ремиссии протеинурии при идиопатическом ФСГС возникают лишь у 5–6% больных.
  • Cпонтанные ремиссии возможны у пациентов с:
    • верхушечным вариантом (tip-lesion) ФСГС;
    • сохранной функцией почек на момент установления диагноза;
    • невысокой протеинурией.
  • У больных ФСГС с НС шанс развития спонтанных ремиссий достоверно ниже, чем у больных без НС.
  • В большинстве случаев спонтанные ремиссии крайне нестабильны.
  • глюкокортикоидов;
  • иммунодепрессантов.
  • Преднизолон принимать ежедневно 1 мг/кг в cутки (максимально 80 мг/сут) или в альтернирующем режиме 2 мг/кг в cутки (максимально 120 мг/сут) минимум 4 нед (1 мес), максимум 16 нед (4 мес). Возможен вариант лечения, когда в начале проводится пульс-терапия преднизолоном (3 введения по 15 мг/кг, но не более 1000 мг на введение), а далее описанная выше схема лечения
    1 мг/кг в cутки или 2 мг/кг в cутки в альтернирующем режиме.
  • Затем дозу преднизолона постепенно (по 2,5 мг в неделю) уменьшают до 0,6 мг/кг в cутки (примерно 6 мес) и сохраняют в течение 1 мес. При достижении дозы 20–30 мг/сут во избежание подавления функции надпочечников рекомендуется альтернирующий режим приема. Перевод на альтернирующий режим возможен и ранее, особенно у пожилых пациентов.
  • В дальнейшем дозу преднизолона снижают каждые 2 нед по 2,5 мг до поддерживающей — 10–15 мг/сут. В случаях полной и неполной ремиссии поддерживающая терапия продолжается около 24 мес, при необходимости она может быть продлена до 5 лет.
  • При абсолютной неэффективности такой схемы в течение первого года лечения следует обсудить другие варианты терапии.
  • Циклоспорин назначается при персистировании протеинурии >3 г/сут, несмотря на терапию преднизолоном (до 16 нед), а также в случаях, когда взрослые пациенты не достигли хотя бы частичной ремиссии (см. табл. 6.11) после 8 нед ежедневного приема преднизолона. Циклоспорин также назначают больным стероидзависимым ФСГС (см. табл. 6.11), а также при наличии противопоказаний или выраженных побочных эффектов терапии глюкокортикоидами (декомпенсированный сахарный диабет, психические заболевания, тяжелый остеопороз, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, ожирение и т.д.).
  • Терапию циклоспорином следует корректировать в зависимости от возраста и функции почек. Циклоспорин следует применять с осторожностью у пациентов с СКФ <60 мл в минуту/1,73 м² и с тубулоинтерстициальными изменениями в ткани почки; не использовать при СКФ <30 мл в минуту/1,73 м² и при выраженных тубулоинтерстициальных изменениях в ткани почки. При решении вопроса о назначении циклоспорина для оценки СКФ целесообразно проведение пробы Реберга, а не использование расчетных формул.
  • Терапию циклоспорином следует начинать с низких доз (2 мг/кг в сутки в 2 приема с 12-часовым перерывом) с постепенным увеличением в среднем до 3,5–4 мг/кг в сутки под тщательным фармакокинетическим контролем. Доза циклоспорина не должна превышать 5 мг/кг в сутки. Для достижения максимального эффекта требуется длительное лечение (>6–12 мес), при терапии циклоспорином <6 мес наиболее часто развиваются рецидивы НС.
  • В 1-й месяц лечения уровень циклоспорина в крови контролируют 1 раз в неделю, подбирая дозу до оптимального значения по нулевой точке С0 в пределах 125–175 нг/мл (С2 <500 нг/мл).
  • Контроль уровня препарата в крови (С0):
    • 2-й месяц лечения — 1 раз в 2 нед;
    • с 3-го по 6-й месяц — 1 раз в месяц;
    • далее — 1 раз в 2 мес.
  • В дни контроля концентрации циклоспорина в крови мониторируют также следующие показатели:
    • уровень в крови:
      • креатинина;
      • альбумина;
      • билирубина;
      • глюкозы;
      • трансаминаз;
      • электролитов;
    • динамику протеинурии.
  • Дозу циклоспорина в крови уменьшают при увеличении СO  250 нг/мл или при нарастании креатинина крови более чем на 30% исходного уровня либо увеличении сывороточного уровня трансаминаз и билирубина.
  • После достижения полной ремиссии дозу циклоспорина снижают постепенно по 0,5 мг/кг в сутки до минимально эффективной дозы (1,5–2 мг/кг в сутки) и проводят такую поддерживающую терапию в течение 1–2 лет.
  • Если при лечении циклоспорином в течение 6 мес эффекта не наблюдается (минимальным ответом следует считать снижение протеинурии на 50% по сравнению с исходным уровнем) или развиваются значимые нежелательные эффекты, циклоспорин заменяют другим препаратом.
  • Пациенты, достигшие ремиссии, со стабильной функцией почек, получающие поддерживающую дозу циклоспорина <2 мг/кг в сутки, имеют низкий риск развития нефротоксичности. У пациентов, получающих более высокие дозы циклоспорина, после 24 мес лечения необходимо проведение повторной пункционной биопсии почек для выявления возможных признаков хронической циклоспориновой нефротоксичности.
  • Циклоспорин назначают как в виде монотерапии (при наличии противопоказаний к глюкокортикоидам), так и в сочетании с преднизолоном в дозе 0,15 мг/кг в сутки в течение 4–6 мес, с последующим постепенным снижением до 5–7,5 мг/сут. Циклоспорин принимают в течение всего периода лечения.
  • Для лечения стероидрезистентного ФСГС (см. табл. 6.11) используют циклоспорин в дозе 3–5 мг/кг в сутки в 2 приема как минимум в течение 4–6 мес.
  • При достижении частичной или полной ремиссии продолжают лечение циклоспорином как минимум в течение 12 мес, с последующим постепенным снижением дозы.
  • Пациентам со стероидрезистентным ФСГС и непереносимостью циклоспорина назначают микофенолата мофетил.
  • Диагноз ФСГС у детей в большинстве случаев устанавливают по результатам биопсии почки, назначенной после констатации стероидрезистентности. Детям раннего возраста с субнефротической протеинурией и при наличии сибсов с НС желательно проводить молекулярно-генетическое исследование, положительный результат которого — значимый предиктор неэффективности иммуносупрессивной терапии. Следует исключить синдромальные состояния, на фоне которых может развиться ФСГС (синдромы Шимке, Пирсона, Шарко–Мари–Тута и др.).
  • При отсутствии данных за вторичный или генетический характер ФСГС показано лечение ингибиторами кальцинейрина — циклоспорином в дозе 3–6 мг/кг в 2 приема с 12-часовым интервалом под контролем концентрации в крови (С0 — 70–100 нг/мл, С2 — 500–1000 нг/мл), креатинина, калия и артериального давления.
  • Лечение циклоспорином желательно сочетать с преднизолоном в дозе 0,5–1 мг/кг через день. При побочных косметических эффектах возможна замена циклоспорина на такролимус, однако опыт применения последнего недостаточен.
  • При отсутствии ремиссии на фоне лечения циклоспорином в течение 3–6 мес возможно применение 3–6 пульсовых введений метилпреднизолона в дозе 20 мг/кг.
  • При достижении полной или частичной ремиссии НС на протяжении 6 мес применения циклоспорина показано продление терапии не менее чем на 6 мес.
  • При рецидиве НС возможно повторное применение пульс-терапии метилпреднизолоном и/или продолжение лечения циклоспорином.
  • В случае рефрактерности к лечению циклоспорином возможно достижение ремиссии при назначении микофенолата мофетила.
  • Применение алкилирующих агентов при ФСГС у детей не рекомендуется.
  • У детей с ФСГС и субнефротической протеинурией, а также при рефрактерности к иммуносупрессивной терапии показано длительное применение ингибиторов АПФ и/или БРА для снижения протеинурии и замедления прогрессирования ХБП.
  • Прогноз при идиопатическом ФСГС, протекающем без НС и нарушения функции почек, благоприятный: риск развития ТПН низкий, почечная выживаемость в течение 6,5–9 лет более 95%. У пациентов с ФСГС и персистирующей протеинурией (даже без НС) повышен риск сердечно-сосудистых осложнений. Снизить риск прогрессирования ХБП и сердечно-сосудистых заболеваний позволяют препараты, блокирующие РААС.
  • Прогноз ухудшают:
    • наличие НС (10-летняя выживаемость больных ФСГС с НС составляет 50%, без НС — 90%);
    • снижение почечной функции на момент постановки диагноза;
    • артериальная гипертензия;
    • отсутствие ответа на терапию (5-летняя выживаемость у резистентных к терапии больных — 65%, 10-летняя — 30%).
  • Прогностически неблагоприятные морфологические признаки:
    • тяжелые изменения интерстиция;
    • атрофия канальцев;
    • сосудистые изменения;
    • коллапсирующий вариант ФСГС (3-летняя почечная выживаемость при коллапсирующей нефропатии — 33%, тогда как при благоприятном варианте tip-lesion 5-летняя выживаемость — 76%).
  • Значительно возрастает доля ФСГС в структуре ТПН (до 50%), что указывает в целом на прогрессирующий характер заболевания.
  • АНЦА;
  • анти-БМК-антител;
  • иммунных комплексов.
  • тип свечения иммунореактантов в почечном биоптате;
  • наличие повреждающего фактора (антитела к БМК, иммунные комплексы, АНЦА) в сыворотке больного (табл. 6.12).
  • Тип I («антительный», «анти-БМК-нефрит»). Обусловлен повреждающим действием антител к БМК. Характеризуется «линейным» свечением антител в почечном биоптате и наличием циркулирующих антител к БМК в сыворотке крови. Существует как изолированная (идиопатическая) болезнь почек или как заболевание с содружественным поражением легких и почек (синдром Гудпасчера).
  • Тип II («иммунокомплексный»). Вызван депозитами иммунных комплексов в различных отделах почечных клубочков (в мезангии и капиллярной стенке). В почечном биоптате выявляется в основном «гранулярный» тип свечения, в сыворотке анти-БМК-антитела и АНЦА отсутствуют, у многих больных может быть снижен уровень комплемента. Наиболее характерен для БПГН, связанных с инфекциями (постстрептококковый БПГН), криоглобулинемией, СКВ.
  • Тип III («малоиммунный»). Повреждение обусловлено клеточными иммунными реакциями, в том числе нейтрофилами и моноцитами, активированными антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА). Свечение иммуноглобулинов и комплемента в биоптате отсутствует или незначительно (pauci-immune, «малоиммунный» ГН), в сыворотке выявляют АНЦА, направленные против протеиназы-3 или миелопероксидазы. Этот тип БПГН — проявление АНЦА-ассоциированного васкулита [гранулематозный полиангиит, микроскопический полиангиит (гранулематоз Вегенера)].
  • Тип IV представляет собой сочетание двух патогенетических типов — антительного (I тип) и АНЦА-ассоциированного, или малоиммунного (III тип). При этом в сыворотке крови определяются и антитела к БМК, и АНЦА, а в почечном биоптате — линейное свечение антител к БМК как при классическом анти-БМК-нефрите. При этом возможна и пролиферация мезангиальных клеток, отсутствующая при классическом антительном типе БПГН.
  • Тип V (истинный «идиопатический»). При этом крайне редком типе иммунные факторы повреждения не удается выявить ни в циркуляции (отсутствуют анти-БМК-антитела и АНЦА, уровень комплемента нормальный), ни в почечном биоптате (полностью отсутствует свечение иммуноглобулинов). Предполагается, что в его основе лежит клеточный механизм повреждения почечной ткани. Среди всех типов БПГН более половины (55%) приходится на АНЦА-ассоциированный БПГН (III тип), два других типа БПГН (I и II) распределяются примерно поровну (20 и 25%).
  • остронефритический синдром (синдром острого нефрита);
  • быстропрогрессирующую почечную недостаточность, которая по темпам потери функции почек занимает промежуточное положение между острой почечной недостаточностью и ХПН, то есть подразумевает развитие уремии в течение года с момента первых признаков заболевания. Таким темпам прогрессирования соответствует удвоение уровня креатинина сыворотки крови каждые 3 мес. Однако часто фатальная потеря функции происходит всего за несколько (1–2) недель, что соответствует критериям острой почечной недостаточности.
  • Общий анализ крови: нормохромная анемия, возможны нейтрофильный лейкоцитоз или лейкопения, тромбоцитоз или тромбоцитопения, повышение СОЭ.
  • Общий анализ мочи: протеинурия (от минимальной до массивной), эритроцитурия, как правило, выраженная, наличие эритроцитарных цилиндров, лейкоцитурия.
  • Биохимический анализ крови: повышение концентрации креатинина, мочевой кислоты, калия, гипопротеинемия и гипоальбуминемия, дислипидемия в случаях нефротического синдрома.
  • Снижение СКФ (определенное по клиренсу креатинина — проба Реберга и/или расчетными методами CKD-EPI, MDRD; использование формулы Кокрофта–Голта нежелательно в связи с «завышением» СКФ на 20–30 мл).
  • Иммунологические исследования: определение — иммуноглобулинов А, М и G-комплемента — АНЦА в сыворотке крови методом непрямой иммунофлюоресценции или с помощью иммуноферментного анализа с определением специфичности к ПР-3 и МПО — анти-БМК-антител.
  • нефриты — острый постинфекционный и острый интерстициальный, как правило, с благоприятным прогнозом, при которых только в части случаев применяются иммуносупрессанты;
  • острый канальцевый некроз со своими закономерностями течения и лечения;
  • группа сосудистых болезней почек, объединяющих поражение сосудов разного калибра и разной природы (тромбозы и эмболии крупных сосудов почек, склеродермическую нефропатию, тромботические микроангиопатии разного генеза).
  • необходимо экстренное исследование сыворотки на наличие анти-БМК-антител и АНЦА;
  • биопсия почки для своевременной постановки диагноза (выявление признаков экстракапиллярного гломерулонефрита и типа свечения антител — линейного, гранулярного, «малоиммунного»), оценки прогноза и выбора тактики лечения.
  • анти-БМК нефрита при условии начала лечения до появления потребности в гемодиализе;
  • у больных с не анти-БМК экстракапиллярным гломерулонефритом с признаками почечной недостаточности, требующей лечения гемодиализом в момент постановки диагноза (СКр более 500 мкмоль/л) в отсутствие признаков необратимого повреждения почек по данным нефробиопсии (более 50% клеточных или фиброзно-клеточных полулуний).
  • При уровне креатинина крови менее 600 мкмоль/л назначают преднизолон внутрь в дозе 1 мг/кг в сутки и циклофосфамид в дозе 2–3 мг/кг в сутки. По достижении стабильного клинического эффекта дозу преднизолона постепенно снижают в течение последующих 12 нед, а циклофосфамид полностью отменяют через 10 нед лечения. Терапию иммуносупрессивными препаратами сочетают с интенсивным плазмаферезом, который проводят ежедневно. В случае риска развития легочного кровотечения часть объема удаленной плазмы замещают свежезамороженной плазмой. Стабильного эффекта достигают после проведения 10–14 сеансов плазмафереза. Такой режим терапии позволяет добиться улучшения функции почек почти у 80% больных, причем снижение азотемии начинается уже через несколько суток после начала плазмафереза.
  • При содержании креатинина в крови более 600 мкмоль/л агрессивная терапия малоэффективна и улучшение функции почек возможно лишь у небольшого числа больных с недавней историей заболевания, бурным прогрессированием (в течение 1–2 нед) и наличием в биоптате почки потенциально обратимых изменений. В этих ситуациях основную терапию проводят в сочетании с сеансами гемодиализа.
  • Несвоевременное назначение циклофосфамида способствует более тяжелому течению с высокой клинической активностью, последующему рецидиву заболевания.
  • У пациентов старше 60 лет, а также с нарушением функции почек дозу циклофосфамида следует снизить на 25%. Лечение циклофосфамидом продолжают в течение 3–12 мес.
  • Терапия ритуксимабом при АНЦА-ГН сопоставима по эффективности с циклофосфамидом и не различается по частоте побочных эффектов.
  • Поскольку сравнительные исследования различных режимов дозирования ритуксимаба не проводились, могут быть использованы оба часто используемых режима:
    • внутривенно по 375 мг/м² 1 раз в неделю в течение 4 нед;
    • внутривенно по 1000 мг дважды с интервалом в 2 нед.
  • Для снижения риска инфузионных реакций введение ритуксимаба следует проводить на фоне премедикации метилпреднизолоном внутривенно по 250–500 мг и антигистаминными препаратами [хлоропирамин (Супрастин^♠) по 20 мг внутримышечно].
  • В результате активной иммуносупрессивной терапии ремиссия достигается у 80% пациентов.
  • При системных заболеваниях прогноз может определяться также поражением других органов (сердечно-сосудистая система, легкие).
  • Прогноз больных БПГН в первую очередь определяется тяжестью (распространенностью) поражения — количеством клубочков, имеющих полулуния.
  • При обширном поражении (полулуния в 50% клубочков и более) БПГН редко подвергается спонтанной ремиссии и при отсутствии специальной терапии почечная выживаемость не превышает 6–12 мес.
  • При небольшой степени поражения (30% клубочков и менее), особенно если полулуния наслаиваются на ранее существовавший ГН (например, IgA-нефрит, постстрептококковый), нарушенная функция почек может спонтанно восстанавливаться, иногда даже до исходного уровня.
  • При умеренном поражении (30–50% клубочков) потеря почечной функции происходит медленнее, но без лечения все равно развивается ТПН, поэтому иммуносупрессивная терапия показана всем больным БПГН, если только клинические и морфологические прогностические факторы не говорят о необратимости процесса даже при «агрессивном» лечении или она не сопряжена с высоким риском осложнений.
  • Выживаемость почечного трансплантата у больных БПГН в течение 1 года достигает 90%.
  • Хронический очаговый сегментарный IgA-мезангиально-проли­феративный гломерулонефрит с умеренно выраженным тубулоинтерстициальным компонентом, период обострения. ХБП С3а.А3.
  • Хронический гломерулонефрит, морфологически мезангиопролиферативный с тубулоинтерстициальным компонентом и ФСГН, обострение с нарушением азотвыделительной функции почек. Чрескожная пункционная биопсия почки от 15.09.14 Z 51.2. Иммуносупрессорная терапия [пульс-терапия метилпреднизолоном (Метипредом^♠), азатиоприн]. ХБП С3а А3.
  • Хронический гломерулонефрит, морфологически — мезангиопролиферативный с фибропластической трансформацией, с тубулоинтерстициальным компонентом, с переходом в ФСГН, обострение, с нарушением азотвыделительной функции почек. Чрескожная пункционная нефробиопсия от 03.13 Z51.2. Иммуносупрессорная терапия [гидроксихлорохин (Иммард^♠), пульс-терапия метилпреднизолоном (Метипредом^♠), циклофосфамидом (циклофосфаном^♠)]. ХБП С2. А2.
  • Хронический гломерулонефрит, морфологически ФСГС, обострение с нарушением азотвыделительной функции. ХБП С2. А2.
  • Хронический гломерулонефрит, морфологически мембранозная форма, стадия обострения. Иммуносупрессорная терапия [гидроксихлорохин (Иммард^♠)]. Чрескожная пункционная биопсия почки от 22.09.14 ХБП СI.А1.
  • оценить, насколько велики активность и вероятность прогрессирования нефрита и оправдывают ли они риск применения тех или иных терапевтических воздействий;
  • добиться обратного развития поражения почек (в идеале — полного выздоровления);
  • остановить прогрессирование нефрита или хотя бы замедлить темп нарастания почечной недостаточности.
  • специфическое лечение сифилитического, малярийного, паратуберкулезного нефрита с освобождением от иммунных комплексов и полным излечением;
  • удаление опухоли при паранеопластическом НС;
  • прекращение приема соответствующего препарата, вызвавшего лекарственный нефрит;
  • стойкое воздержание при алкогольном нефрите;
  • исключение аллергизирующих факторов при атопическом нефрите.
  • различные звенья патогенеза;
  • иммунные процессы;
  • воспаление;
  • внутрисосудистую коагуляцию.
  • При высокой активности ГН, прежде всего ГН с НС, иммуносупрессивная терапия необходима.
  • Симптоматическим лечением, а также назначением ингибиторов АПФ и статинов ограничиваются только при:
    • наличии противопоказаний к активной терапии;
    • невозможности ее проведения по каким-либо причинам.
  • При впервые возникшем НС, особенно без гематурии и артериальной гипертензии, показано лечение глюкокортикоидами.
  • При последующих рецидивах лечение начинают с глюкокортикоидов (если первый эпизод лечения глюкокортикоидами был эффективен), затем назначают цитостатики или циклоспорин.
  • При прогрессирующих формах нефрита (с быстрым нарастанием уровня креатинина) назначают большие дозы глюкокортикоидов и цитостатиков внутрь и/или в виде пульс-терапии.
  • При латентном нефрите с протеинурией более 1 г/сут показаны ингибиторы АПФ.
  • В отношении гематурических форм единой тактики нет (см. табл. 6.18).
  • глюкокортикоиды;
  • цитостатики;
  • ингибиторы АПФ;
  • антикоагулянты;
  • антиагреганты;
  • гиполипидемические препараты.
  • перераспределение клеток воспаления и иммунной системы из кровотока в другие органы иммунной системы, что уменьшает их поступление в очаг воспаления и тем самым тормозит развитие воспалительной реакции;
  • подавление продукции многих медиаторов, участвующих в развитии иммунного ответа и воспаления (цитокины, метаболиты арахидоновой кислоты, активные радикалы кислорода, протеолитические ферменты и т.д.), а также снижение чувствительности к этим медиаторам воспалительных и иммунных клеток (подавление синтеза мембранных рецепторов для цитокинов, повышение продукции антагонистов рецепторов и т.д.).
  • вызывают преходящую лимфопению;
  • подавляют:
    • представление макрофагами антигена T-клеткам;
    • активацию T-лимфоцитов (за счет снижения продукции интерлейкина-2) — хелперных, супрессорных и цитотоксических субпопуляций.
  • низкие не влияют;
  • высокие же могут снижать уровень иммуноглобулинов (за счет подавления активности T-хелперов).
  • подавление продукции ряда цитокинов, увеличивающих проницаемость БМК;
  • снижение сосудистой проницаемости, вызванной иммунными комплексами.
  • для подавления миграции лейкоцитов в места воспаления и клеточного иммунного ответа требуются более низкие дозы глюкокортикоидов;
  • для подавления функциональной активности лейкоцитов и гуморального иммунитета — более высокие.
  • выраженную активность почечного процесса;
  • наличие НС без выраженной гипертензии и гематурии (морфологически — минимальные изменения клубочков, мезангиопролиферативпый и мембранозный нефрит).
  • Ежедневный прием высоких доз преднизалона внутрь. В зависимости от тяжести ГН преднизолон в высоких дозах 1,1–2 мг/кг в сутки в течение 1–2 мес можно назначать внутрь в 2–3 приема (основную часть в утренние часы) или однократно утром. В первом случае, при дробном приеме преднизолона, достигается лучший контроль воспаления в почках, но чаще развиваются и более выражены ближайшие побочные эффекты. Поэтому некоторые авторы рекомендуют при первой же возможности (при наличии клинических признаков улучшения) переводить больного с дробного на однократный прием. Затем при достижении положительного эффекта суточную дозу медленно снижают до минимально возможной поддерживающей.
  • Прием высоких доз преднизолона через день. При приеме глюкокортикоидов через день значительно меньше, чем при ежедневном приеме, подавляется функция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. При этом доза преднизолона, которую больной принимает через день однократно утром, эквивалентна двойной суточной дозе ежедневного приема. Этот метод применяется чаще всего в педиатрической практике, реже — у взрослых. Эффективность близка к общепринятой схеме, но побочные явления наблюдаются реже, у детей не отмечается задержки роста. Такой альтернирующий режим особенно эффективен при поддерживающей терапии.
  • Пульс-терапия метилпреднизолоном. Для быстрого достижения очень высоких концентраций глюкокортикоидов в плазме крови внутривенную пульс-терапию метилпреднизолоном в течение многих лет использовали для лечения кризов отторжения почечного аллотрансплантата. Аналогичный подход применяется для лечения БПГН с полулуниями и других тяжелых форм ГН, протекающих и без образования полулуний (например, диффузного пролиферативного ГН у больных СКВ). Процедура состоит во внутривенном капельном введении в течение 20–40 мин 0,5–1,5 г метилпреднизолона (или преднизолона, несколько менее эффективного в этой ситуации), которое повторяют еще 2 раза в последующие дни для достижения общей дозы 3–4 г препарата. Метод противопоказан больным с тяжелой артериальной гипертензией, а также миокардитом или выраженной кардиомиопатией.
  • Поддерживающая терапия. После проведения курса лечения высокими дозами (чаще всего 2 мес) дозу снижают (обычно в течение такого же срока, а при системных заболеваниях — медленнее) до поддерживающей (10–20 мг/сут). Сроки поддерживающей терапии определяют эмпирически, обычно 2 мес, иногда (особенно при ГН, связанных с системными заболеваниями) — больше, даже в течение нескольких лет, при этом прием препарата через день вызывает меньше побочных эффектов, чем ежедневная глюкокортикоидная терапия, в том числе и когда доза глюкокортикоидов для альтернирующей терапии в 2–3 раза выше, чем при ежедневном приеме. В связи с этим лучшей тактикой поддерживающей терапии глюкокортикоидами считают снижение ежедневной дозы до наименьшего возможного уровня, а затем переход на альтернирующий режим с использованием двойной суточной дозы.
  • быстро (эйфория, депрессия, бессонница, повышенный аппетит, глюкокортикоидный психоз, задержка жидкости, снижение толерантности к глюкозе);
  • через некоторое время после начала лечения (ожирение, миопатия, стрии, атрофия кожи, гирсутизм, катаракта, задержка роста, стероидный диабет, остеопороз, асептические некрозы и переломы костей, акне и оппортунистические инфекции).
  • недомогание;
  • лихорадка;
  • мышечные боли;
  • головная боль;
  • потливость;
  • гипотония с теплыми конечностями (из-за дилатации периферических сосудов).
  • краткосрочные, исчезающие после прекращения лечения:
    • тошнота, рвота;
    • диарея;
    • алопеция;
    • инфекции, развивающиеся в период лейкопении;
  • долговременные:
    • недостаточность гонад с вероятностью последующего бесплодия (о чем необходимо предупреждать больных);
    • геморрагический цистит;
    • тератогенный эффект;
    • опухоли;
    • хронические инфекции.
  • до 200 мг/кг — мала;
  • свыше 700 мг/кг — значительно повышается.
  • для предотвращения тяжелой супрессии костного мозга доза лекарственного средства должна соответствовать уровню СКФ, так как метаболиты циклофосфамида выводятся почками (препарат вводят внутривенно в 150–200 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 30–60 мин):
    • при нормальной клубочковой фильтрации — 15 мг/кг массы тела больного (или приблизительно 0,6–0,75 г/м² поверхности тела);
    • при клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин — 10 мг/кг (или около 0,5 г/м²);
  • необходим строгий контроль уровня лейкоцитов на 10-й и 14-й дни после пульс-терапии:
    • при падении уровня лейкоцитов ниже 200 кл./мкл — снизить следуюшую дозу на 25%;
    • при уровне лейкоцитов >4000 кл./мкл — повысить следующую дозу циклофосфамида на 25% (до 1 г/м²);
  • для предупреждения тошноты и рвоты рекомендуют антагонисты серотониновых рецепторов, которые можно сочетать с однократным приемом 10 мг дексаметазона внутрь:
    • метоклопрамид (Церукал^♠) по 10 мг 3 раза в сутки;
    • ондансетрон (Латран^♠) 4–8 мг внутрь 3–4 раза каждые 4 ч, в качестве альтернативы — трописетрон (Навобан^♠);
  • для предупреждения токсического действия метаболитов циклофосфамида на слизистую оболочку мочевого пузыря:
    • стимуляция частого мочеиспускания (повышенное потребление жидкости внутрь);
    • месна, связывающая в мочевом пузыре токсичные метаболиты (4 раза через каждые 3 ч, общая доза соответствует 80% дозы циклофосфамида).
  • хороший отдаленный результат можно ожидать у больных с нормальным уровнем креатинина и длительностью болезни не более 2 лет;
  • точность прогноза (особенно при повышенном уровне креатинина и давности болезни более 2 лет) повышается при проведении биопсии почки:
    • более высокую эффективность можно предположить при МН, МПГН и мезангиокапиллярном ГН;
    • более низкую — при ФСГС и склерозируюшем варианте ГН;
  • решающее значение имеет степень активности иммуновоспалительного процесса: при всех морфологических вариантах выживаемость выше при высоком морфологическом индексе активности;
  • для достижения эффекта (у больных, потенциально чувствительных к циклофосфамиду) необходимо длительное лечение (не менее 6,0 г циклофосфамида в течение 6 мес и более); недостаточное лечение резко ухудшает прогноз, особенно при повышенном уровне креатинина;
  • полная или частичная ремиссия к концу курса лечения — показатель хорошего отдаленного прогноза;
  • отсутствие непосредственного ответа на лечение делает маловероятным хороший прогноз.
  • Наиболее распространенные:
    • расстройства ЖКТ;
    • недостаточность гонад;
  • реже встречающиеся:
    • легочный фиброз;
    • судорожные припадки;
    • дерматит;
    • токсическое поражение печени;
    • опухоли (развиваются реже, чем при лечении циклофосфамидом).
  • супрессия костного мозга, в частности нейтропения с развитием инфекций — главный побочный эффект;
  • анемия;
  • тромбоцитопения;
  • гепатит;
  • дерматит;
  • стоматит;
  • алопеция;
  • желудочно-кишечные расстройства;
  • повышенный риск развития опухолей, особенно рака кожи и лимфом.
  • во-первых, находясь в фосфорилированной форме;
  • во-вторых, будучи связанным с другим белком, носящим условное название 14-3-3.
  • Наиболее частые:
    • артериальная гипертензия;
    • нефротоксичность;
    • гирсутизм;
    • гиперплазия десен;
    • тремор;
    • гиперлипидемия;
    • гипергликемия;
    • гиперурикемия;
  • частые, но обычно мягкие и транзиторные:
    • желудочно-кишечные расстройства:
      • анорексия;
      • тошнота, рвота;
      • диарея;
      • абдоминальный дискомфорт;
    • гиперкалиемия;
    • инфекции.
  • Первый подход: после 3 мес стабильной ремиссии дозу постепенно очень медленно снижают до минимальной, поддерживающей ремиссию (обычно меньше 1–2 мг/кг в сутки) с общей длительностью лечения 12–24 мес.
  • Второй подход, при котором, несмотря на достижение ремиссии, первоначальная доза циклоспорина А назначается в течение 12 мес, затем ее постепенно (0,5 мг/кг в сутки с 4–8-недельными интервалами) уменьшают до минимальной поддерживающей (не более 2 мг/кг в сутки) и сохраняют до общей продолжительности курса терапии до 24 мес. Такая длительность лечения, с постепенной отменой циклоспорина А, увеличивает вероятность устойчивой ремиссии.
  • в течение первых 2 мес — каждые 2 нед;
  • в течение 6 мес — 1 раз в месяц;
  • далее — по крайней мере 1 раз в 2 мес.
  • нефротоксичность;
  • артериальная гипертензия;
  • гиперкалиемия;
  • гиперурикемия;
  • гипергликемия;
  • тремор;
  • желудочно-кишечные расстройства;
  • алопеция.
  • желудочно-кишечные расстройства;
  • инфекции;
  • лейкопению;
  • лимфопению;
  • гепатотоксичноть;
  • повышение риска развития злокачественных новообразований (при длительном применении).
  • инфузионные реакции (лихорадка, озноб, сыпь, бронхоспазм, гипотензия);
  • тяжелые инфекции вследствие лейкопении и гипогаммаглобулинемии.
  • воздействие теплого и сухого климата;
  • инсоляции.
  • расширяются сосуды кожи;
  • усиливается потоотделение;
  • улучшается функция почек.
  • латентная форма ХГН;
  • гематурическая форма ХГН (без макрогематурии);
  • гипертоническая форма ХГН, в том числе с начальными явлениями ХПН (но при этом артериальное давление не выше 180/105 мм рт.ст.);
  • нефротическая форма ХПН (нерезко выраженная), в том числе с начальными явлениями ХПН.
  • Индуктотермия проводится с помощью индукторов — дисков диаметром 20 и 30 см, которые располагают в поясничных областях на 1 см от поверхности тела. Назначают слабые тепловые дозы, при которых больной испытывает легкое тепло (положения мощности 1, 2 и 3). Процедуры проводят ежедневно, по 10–15 мин, курс лечения — 10–15 процедур.
  • Ультразвук применяют на поясничную область. Его назначают с интенсивностью 0,2–0,4 Вт/см² в импульсном режиме (4 мс). На каждую сторону воздействуют в течение 3–5 мин ежедневно или через день, курс лечения — 10–15 процедур.
  • Термотерапия  — эффективный метод лечения ХГН, которую можно организовать в условиях местных санаториев. Это метод лечения сухим теплом. Отделение для термотерапии должно располагаться в бревенчатом здании, которое хорошо сохраняет тепло.
  • остаточные явления острого гломерулонефрита не ранее 6 мес от начала заболевания;
  • латентная форма ХГН (изолированный мочевой синдром) с протеинурией не более 1 г/сут, эритроцитурией — не более 15–20 в поле зрения при нормальной функции почек;
  • гипертоническая форма ХГН (АД не выше 170/100 мм рт.ст.) при нормальной функции почек;
  • нефротическая форма ХГН (умеренные отеки, протеинурия не более 4 г/сут, умеренная гипо- и диспротеинурия и гиперлипидемия) при нормальной функции почек;
  • смешанная форма ХГН с умеренными отеками, протеинурией в пределах 3–4 г/сут без нарушения функции почек и АД не более 170/100 мм рт.ст.
  • выраженное обострение гломерулонефрита;
  • значительное нарушение функциональной способности почек;
  • высокая артериальная гипертензия (выше 180/110 мм рт.ст.);
  • выраженные отеки;
  • гипопротеинемия при нефротической форме;
  • макрогематурия.
  • в фазе обострения после выписки из стационара не реже 1 раза в месяц;
  • при достижении ремиссии:
    • не реже 1 раза в 3 мес в течение первого года ремиссии;
    • не реже 1 раза в 6 мес в течение последующих 5 лет.
  • I10–I15 — Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением.
  • I15 — Вторичная гипертензия.
  • I15.0 — Реноваскулярная гипертензия.
  • при коронарном атеросклерозе у больных с ИБС — в 35–55% случаев;
  • при атеросклерозе периферических артерий нижних конечностей — в 22–59% случаев.
  • частые:
    • атеросклероз;
    • фибромускулярная дисплазия (врожденное расстройство);
  • более редкие:
    • системные васкулиты;
    • субтотальные тромботические окклюзии;
    • опухолевые заболевания.
  • фибромускулярная дисплазия;
  • нейрофиброматоз 1-го типа;
  • туберозный склероз;
  • синдром Вильямса;
  • синдром Марфана;
  • катетеризация пупочной артерии;
  • синдром врожденной краснухи и др.
  • Дебют АГ в возрасте до 30 лет или тяжелой АГ после 55 лет.
  • Акселеративная АГ (внезапное и стойкое ухудшение течения ранее контролируемой АГ).
  • Рефрактерная или злокачественная АГ.
  • Острое снижение почечной функции [повышение креатинина плазмы более чем на 26 мкмоль/л в сутки (0,3 мг/дл в сутки) или в 1,5 раза от исходного и более] в ответ на применение блокаторов РААС (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов к ангиотензину II).
  • Необъяснимое уменьшение размера почки или разница между длинами почек более 15 мм.
  • Мультисосудистый атеросклероз коронарных артерий или периферических артерий.
  • Внезапный необъяснимый отек легких.
  • Необъяснимая застойная хроническая сердечная недостаточность или рефрактерная стенокардия.
  • дебюте АГ в возрасте до 30 лет при отсутствии иных причин ее развития;
  • тяжелой АГ (3-я степень);
  • наличии одного из шести условий:
    • внезапное и стойкое ухудшение течения ранее контролируе­мой АГ;
    • рефрактерная АГ;
    • злокачественная АГ;
    • острое снижение почечной функции [повышение уровня креатинина плазмы крови более чем на 26 мкмоль/л (0,3 мг/дл) или в 1,5 раза от исходного и более] в ответ на применение блокаторов РААС;
    • необъяснимое уменьшение размера почки;
    • разница между длинами почек более 15 мм.
  • использование низкоосмолярных контрастов;
  • проведение периоперационной профилактики с применением:
    • инфузий:
      • изотонического раствора натрия хлорида (в объеме 1 мл/кг в час в течение 12 ч до и 24 ч после процедуры, 0,5 мл/кг в час при фракции выброса менее 35% или хронической сердечной недостаточности функционального класса (ФК) >II);
      • N-ацетилцистеина;
      • раствора натрия гиброкарбоната;
    • проведение превентивного гемодиализа или гемофильтрации.
  • у пациентов с полисосудистым атеросклеротическим поражением коронарных артерий при ИБС или периферических артерий в момент проведения ангиографии этих артерий;
  • в случае выявления при коронароангиографии или ангиографии периферических артерий вышеперечисленных изменений;
  • при выявлении признаков стеноза почечной артерии с помощью УЗИ или КТ-(МР-)ангиографии или других методов, если предполагается проведение оперативной коррекции стеноза.
  • первый вариант пробы связан с проведением нефросцинтиграфии до и после применения каптоприла;
  • второй вариант — с регистрацией активности ренина плазмы крови до и после применения каптоприла.
  • Немедикаментозные мероприятия (как при атеросклерозе иных локализаций).
    • Отказ от курения.
    • Нормализация массы тела.
    • Борьба с гиподинамией.
    • Диета с ограничением тугоплавких жиров и углеводов, поваренной соли (<5 г хлорида натрия).
  • Медикаментозная терапия.
    • Ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II (при одностороннем стенозе).
    • Антагонисты медленных кальциевых каналов.
    • β-Адреноблокаторы.
    • Диуретики.
    • Препараты центрального действия (агонисты имидазолиновых рецепторов).
    • Гиполипидемические препараты.
  • Хирургические методы (рис. 7.3).
    • Эндоваскулярные процедуры:
      • стентирование;
      • баллонная ангиопластика со стентированием.
    • Реконструкция почечной артерии:
      • почечная и трансаортальная эндартерэктомия;
      • аорторенальное протезирование;
      • разные виды шунтирования.
    • Нефрэктомия (практически не используется).
  • в случае отсутствия сахарного диабета:
    • при нормальной или незначительно повышенной альбуминурии — САД <140 и ДАД <90 мм рт.ст.;
    • при высокой альбуминурии — САД <130 и ДАД <80 мм рт.ст.;
    • при очень высокой альбуминурии и/или протеинурии
      >0,5 г/сут — САД <130 и ДАД <80 мм рт.ст.;
  • при наличии сахарного диабета:
    • с нормальной или незначительно повышенной альбуминурией — САД <140 и ДАД <80 мм рт.ст.;
    • с высокой и очень высокой альбуминурией — САД <130 и ДАД <80 мм рт.ст.
  • стабильность достигнутых результатов;
  • исключение:
    • резких колебаний АД;
    • эпизодов ортостатической и ночной гипотензии;
    • повышения креатинина крови;
    • снижения СКФ.
  • Бессимптомный стеноз. Чрескожная реваскуляризация может применяться при бессимптомном гемодинамически значимом одно- или двустороннем стенозе почечных артерий. Проведение реваскуляризации в этом случае с целью сохранения функции почки и поддержания жизнеспособности органа в настоящее время не имеет достаточной доказательной базы.
  • АГ. Чрескожная реваскуляризация имеет преимущества перед медикаментозной терапией и показана больным с АГ и гемодинамически значимым одно- или двусторонним стенозом и при:
    • внезапном и стойком ухудшении течения ранее контролируемой АГ;
    • рефрактерной АГ;
    • злокачественной АГ;
    • остром снижении почечной функции в ответ на применение блокаторов РААС;
    • необъяснимом уменьшении размера почки или разницы между длинами почек более 15 мм.
  • Сохранная почечная функция. Чрескожная реваскуляризация может быть выполнена при двустороннем гемодинамически значимом стенозе почечных артерий, а также при одностороннем стенозе нормально функционирующей почки и прогрессирующей ХБП. Возможность проведения чрескожной реваскуляризации может быть рассмотрена в случае развития хронической почечной недостаточности при длине почки более 7 см, однако доказательная база в данном случае недостаточна.
  • Застойная сердечная недостаточность и нестабильная стенокардия. Чрескожная реваскуляризация показана больным со стенозом почечных артерий и развитием рецидивирующих обострений хронической сердечной недостаточности, а также необъяснимым генезом ее или внезапным необъяснимым отеком легких.
  • Преренальные ОПП связаны с гипоперфузией почек в результате нарушений системной гемодинамики (табл. 8.3, 8.4).
  • Ренальные ОПП возникают при первичном повреждении почечной ткани. При этом в патологический процесс могут вовлекаться
  • ОПП при повреждении клубочка (гломерулярное ОПП):
    • при воспалительном поражении клубочков;
    • при тромботической микроангиопатии;
  • тубулярный некроз:
    • ишемический;
    • токсический;
    • пигментный;
  • ОПП на фоне интерстициального воспаления (острый интерстициальный нефрит).
  • Постренальные (обструктивные) ОПП связаны с внутрипочечной и постренальной обструкцией тока мочи:
    • обструкция мочевыводящих путей камнем, опухолью, увеличенными лимфатическими узлами, кровяными сгустками;
    • ретроперитонеальный фиброз;
    • острая задержка мочи вследствие увеличения предстательной железы.
  • мембранозная нефропатия;
  • болезнь минимальных изменений;
  • фокально-сегментарный гломерулосклероз.
  • Ишемический — возникает в результате гипоперфузии почек как следствие альтераций системной или локальной (внутрипочечной) гемодинамики и, таким образом, является закономерным следствием преренального острого повреждения почек. Ишемический тубулярный некроз также может развиваться из-за нарушений проходимости сосудистого русла органа.
  • Токсический — следствие прямого повреждения тубулярного эпителия при воздействии экзотоксинов и ксенобиотиков.
  • Пигментный — два специфических случая повреждения канальцевого эпителия при резком повышении концентрации свободного миоглобина и гемоглобина в циркуляции и в просвете канальцев в результате рабдомиолиза или внутрисосудистого гемолиза.
  • олиго-/анурический вариант, при котором ведущим клиническим симптомом в диагностическом процессе является олиго-/анурия;
  • неолигурический вариант — отправной точкой в диагностике служит не клинический симптом в виде умеренного ограничения диуреза, оценивать который количественно у постели больного не представляется возможным вследствие нечеткости критериев, а клинические симптомы в виде азотемии (повышение концентрации креатинина, мочевины в сыворотке крови), дизэлектролитемии (гиперкалиемия) и др.
  • сведения о заболеваниях почек и артериальной гипертензии в прошлом, данные предыдущих анализов мочи и биохимических анализов крови на креатинин и мочевину (если таковые выполнялись), а также причину выполнения этих исследований;
  • события на протяжении ближайших месяцев или недель до развития ОПП, в том числе:
    • характер проводившихся оперативных вмешательств;
    • течение и осложнения послеоперационного периода;
    • эпизоды гипотензии и/или кровотечения;
    • сведения о гемотрансфузиях;
  • сведения о заболеваниях, предшествовавших развитию ОПП:
    • эпизоды лихорадки и сопутствовавшая им клиническая симптоматика (ознобы, диарея, рвота, запоры, артралгии, артриты, кожные высыпания, похудание);
    • боли в поясничной области;
    • изменение цвета мочи;
    • приступы почечной колики;
    • затруднения мочеиспускания;
    • дизурические явления;
  • сведения о наблюдении у уролога, гинеколога, онколога;
  • сведения о:
    • медикаментозном лечении на протяжении ближайших месяцев или недель до развития ОПП, в том числе:
      • о полихимиотерапии по поводу злокачественного заболевания;
      • о лечении:
        • ингибиторами АПФ;
        • нестероидными противовоспалительными препаратами;
        • антибиотиками;
        • сульфаниламидами;
        • анальгетиками и др.;
    • об употреблении трав или какого-либо алкоголя;
    • о контакте с токсичными веществами;
  • другие анамнестические сведения, позволяющие выявить или исключить заболевания либо патологические состояния, вызывающие ОПП.
  • оценка диуреза для выявления:
    • олигурии;
    • анурии;
    • полиурии;
    • никтурии;
  • визуальная оценка степени гидратации по:
    • состоянию кожного покрова и слизистых оболочек;
    • наличию:
      • пастозности;
      • отеков;
      • одышки, ортопноэ и т.п.;
  • осмотр кожного покрова и видимых слизистых оболочек с оценкой:
    • степени их бледности;
    • желтушности;
    • кожных высыпаний;
    • геморрагических проявлений;
  • термометрия;
  • оценка состояния:
    • внутренних органов по физическим данным:
      • легких по данным перкуссии и аускультации (выявление гидроторакса, пневмоторакса, плеврального выпота, пневмонии и пр.);
      • сердечно-сосудистой системы по:
        • данным перкуссии и аускультации сердца;
        • показателям гемодинамики (ЧСС, АД, ЦВД);
        • набуханию шейных вен;
        • парадоксальной пульсации;
      • органов брюшной полости, в том числе:
        • исключение острой хирургической патологии;
        • оценка размеров печени и селезенки;
      • почек по данным пальпации и обследования поясничной области с целью исключения выбуханий и выявления локальной болезненности в проекции почек;
      • мочевого пузыря (пальпация и перкуссия);
    • центральной нервной системы;
    • глазного дна.
  • Общий анализ крови — выявление анемии, тромбоцитопении или тромбоцитоза, лейкоцитоза либо лейкопении, повышения СОЭ.
  • Общий анализ мочи (при наличии диуреза) с определением экскреции белка:
    • экскреция белка ≥1,0 г/л характерна для гломерулярного поражения почек;
    • преимущественно тубулоинтерстициальное поражение почек при экскреции белка <1,0 г/л;
    • гнойно-воспалительный процесс при изолированной лейкоцитурии >50–100 в поле зрения, без значительной гематурии (<20 в поле зрения).
  • Биохимический анализ крови с определением концентрации креатинина, мочевины, общего белка и белковых фракций крови (диагностика гиперпротеинемии, гипоальбуминемии, гипер-α₂- и γ-глобулинемии), калия, натрия, кальция, фосфора, хлоридов и оценкой кислотно-основного состояния.
  • Биохимический анализ мочи с определением осмолярности, осмотического концентрационного индекса (отношения осмолярности мочи к осмолярности плазмы крови), концентрационного индекса креатинина (отношения креатинина мочи к креатинину плазмы крови), относительной плотности мочи, концентрации в моче натрия, фракционной экскреции натрия.
  • Иммунологические тесты на комплемент и его 3-й и 4-й компоненты, криоглобулины, ревматоидный фактор, антитела к ДНК, циркулирующие иммунные комплексы, антинуклеарный фактор, антитела к кардиолипинам, AНЦА (антитела к цитоплазме нейтрофилов) выполняют при подозрении на нефрологическое заболевание, вызвавшее ОПП.
  • УЗИ почек. Оценка дилатации чашечек и лоханки при выполнении УЗИ почек в B-режиме — самый важный этап в дифференциальной диагностике симптома олиго-/анурии (особенно анурии) с целью исключения или подтверждения наличия обструктивного ОПП. Расширение чашечно-лоханочной системы при УЗИ почек является достаточно чувствительным (95%) и специфичным (70%) диагностическим тестом для выявления обструкции мочевыводящих путей. Однако указанные статистические параметры следует всегда соотносить с клиническими данными. Дилатация чашечно-лоханочной системы может отсутствовать, если УЗИ почек проводится на ранних сроках развития полной обструкции мочевыводящих путей или когда периферические ткани, окружающие лоханку и мочеточники, вследствие уменьшения их комплаенса препятствуют развитию дилатации. Во всех перечисленных случаях рекомендуется повторять УЗИ почек через несколько часов после введения пациенту жидкости, а в ряде ситуаций после введения однократной дозы мочегонных.
  • Допплерография сосудов почек показана для исключения (подтверждения) сосудистой природы ОПП.
  • УЗИ мочевого пузыря, предстательной железы, малого таза при подозрении на постренальное ОПП следует выполнить.
  • Компьютерная томография почек, забрюшинного пространства и органов малого таза (по показаниям).
  • нарастание креатинина ≥0,3 мг/дл (≥26,5 мкмоль/л) в течение 48 ч;
  • нарастание креатинина ≥1,5 раза исходного, которое, как известно или предполагается, произошло в течение 7 сут;
  • объем мочи <0,5 мл/кг в час в течение 6 ч.
  • максимально быстрое устранение или минимизацию действия основных факторов, провоцирующих ОПП (преренальных, постренальных, ренальных);
  • контроль и коррекцию жизнеугрожающих осложнений дисфункции почек:
    • гипергидратации;
    • нарушений электролитного баланса;
    • кислотно-основного состояния;
    • уремической интоксикации.
  • При подозрении на постренальное ОПП необходима экстренная консультация уролога.
  • При преренальном ОПП тактику ведения пациента рекомендуется согласовать с кардиологом (острое нарушение сердечного ритма, декомпенсация сердечной недостаточности).
  • консервативную терапию, как правило, проводят на 1-й и 2-й стадии ОПП;
  • решение вопроса об экстренном начале ЗПТ необходимо при наличии:
    • признаков ОПП 3-й стадии;
    • ренальных осложнений периода олиго-/анурии;
    • экстраренальных системных осложнений.
  • белка в пределах 0,8–1,2 г/кг в сутки;
  • калорий (с учетом введения, например, растворов Глюкозы^♠, жировых эмульсий) не ниже 20–30 ккал/кг.
  • снижение времени заполнения капилляров;
  • увеличение центрального венозного давления;
  • увеличение артериального давления;
  • появление (увеличение) диуреза;
  • снижение частоты сокращения желудочков (при тахикардии).
  • устранение основного провоцирующего фактора:
    • лечение основного заболевания;
    • прекращение введения нефротоксичных препаратов;
  • патогенетическая терапия основного заболевания:
    • восстановление почечного кровообращения;
    • предотвращение тубулярной обструкции;
    • уменьшение отека клеток канальцевого эпителия;
    • блокада иммунных механизмов;
    • защита клеток канальцев;
    • стимулирование репарации почечной ткани;
  • коррекция осложнений:
    • контроль гидратации;
    • коррекция уремической интоксикации;
    • поддержание электролитного баланса;
    • коррекция нарушений кислотно-основного состояния;
    • профилактика и лечение инфекций.
  • гиперволемия;
  • тяжелая уремическая интоксикация;
  • дизэлектролитемия (включая как высокий, так и низкий уровень основных электролитов в сыворотке крови);
  • метаболический ацидоз.
  • волемического статуса;
  • ионограммы;
  • кислотно-основного состояния крови.
  • изменении основных показателей в случаях, когда требуется их определение более 1 раза в сутки;
  • выраженных проявлениях ОПП:
    • гиперазотемии;
    • снижении уровня сознания;
    • перикардите;
    • угрозе отека легких.
  • избыточное алиментарное потребление калия;
  • парентеральное питание;
  • инфузии крови со сроком хранения более 7 сут;
  • повреждение тканей (ожоги, политравма, рабдомиолиз, гемолиз, синдром лизиса опухоли);
  • гиперкатаболизм белков;
  • инсулинорезистентность;
  • метаболический ацидоз;
  • прием медикаментов (амилорид и триамтерен, ингибиторы АПФ и БРА, β-блокаторы, циклоспорин, дигоксин, эплеренон и др.).
  • снижение сократительной способности миокарда;
  • нарушения сердечного ритма;
  • нарушения ритма дыхания;
  • резистентность к сосудосуживающему действию катехоламинов с развитием артериальной гипотензии.
  • временного сосудистого доступа;
  • инфекции;
  • антикоагулянтной терапии.
  • преимущества:
    • более физиологичны в плане восстановления гомеостаза и волемического статуса;
    • наиболее эффективны при нестабильной гемодинамике;
  • недостатки:
    • сокращают пропускную способность диализной аппаратуры;
    • требуют больших доз антикоагулянтов;
    • требуют постоянного контроля со стороны медперсонала;
    • имеют существенно более высокую стоимость.
  • преимущества:
    • простота;
    • доступность;
    • отсутствие необходимости применения антикоагулянтов;
  • недостатки:
    • относительно невысокие клиренсы уремических токсинов;
    • труднорегулируемая ультрафильтрация;
    • зависимость от объема брюшины;
    • риск перитонита.
  • возраст старше 65 лет;
  • наличие кровотечений ЖКТ в анамнезе;
  • наличие цирроза печени;
  • злоупотребление алкоголем;
  • прием лекарственных препаратов, способствующих язвообразованию в слизистой ЖКТ или снижающих свертывающую способность крови;
  • тромбоцитопения;
  • МНО более 2,0.
  • диурез более 0,5 мл/кг в час при суточной потребности в петлевых диуретиках не более 200 мг/сут и центральном венозном давлении не выше 15 мм вод.ст.;
  • концентрация калия в сыворотке крови не выше 6,0 ммоль/л;
  • отсутствие тяжелого метаболического ацидоза;
  • концентрация мочевины в сыворотке крови перед началом очередного сеанса гемодиализа менее 20 ммоль/л.
  • объем выпитой и введенной жидкости;
  • суточный диурез;
  • наличие и характер стула;
  • массу тела натощак один раз — утром;
  • объем терапии диуретиками.
  • проводить профилактику путем назначения:
    • инфузий изотонических растворов натрия хлорида или натрия бикарбоната;
    • умеренных доз N-ацетилцистеина;
  • предупреждать развитие анафилактических реакций.
  • 3 мл/кг массы тела изотонического раствора хлорида натрия за час до процедуры;
  • 1 мл/кг в час в течение 6 ч после процедуры.
  • антигистаминные препараты;
  • глюкокортикоиды;
  • адреномиметики и др.
  • за 12 ч до проведения рентгеноконтрастной процедуры назначить 40 мг преднизона или 32 мг метилпреднизолона внутрь;
  • за 2 ч до процедуры вновь назначить 40 мг преднизона или 32 мг метилпреднизолона и 300 мг циметидина или 150 мг ранитидина внутрь;
  • непосредственно перед процедурой ввести внутривенно 50 мг дифенгидрамина (Димедрол^♠); в качестве альтернативы можно назначить дифенгидрамин внутрь в той же дозе за 2 ч до исследования.
  • преднизолон 30–60 мг (или эквивалентную дозу любого другого препарата глюкокортикоидных гормонов);
  • 20–40 мг хлоропирамина (Супрастина^♠) 1,0–2,0 мл или 2 мг клемастина (Тавегила^♠) — 2,0 мл;
  • 10 мл 10% раствора кальция глюконата.
  • использование современных низко- или изоосмолярных контрастов;
  • минимизация дозы рентгеноконтрастного агента.
  • Повреждение почек в течение 3 мес и более, определяемое как структурные или функциональные нарушения (по данным лабораторно-инструментальных методов исследования) с наличием или отсутствием снижения СКФ.
  • Скорость клубочковой фильтрации ниже 60 мл в минуту/1,73 м² в течение 3 мес и более с наличием или без признаков повреждения почек.
  • факторы развития;
  • факторы прогрессирования ХБП (табл. 9.2, 9.3).
  • N18.1 — Хроническая болезнь почек, стадия 1.
  • N18.2 — Хроническая болезнь почек, стадия 2 и т.д.
  • снижение относительной плотности мочи;
  • протеинурию;
  • гематурию;
  • лейкоцитурию;
  • цилиндрурию.
  • ультразвуковом исследовании;
  • компьютерной томографии;
  • изотопной сцинтиграфии;
  • контрастной урографии.
  • мышечной массы (у женщин уровень креатинина на 15% ниже, чем у мужчин);
  • диеты (у вегетарианцев он также ниже);
  • приема некоторых лекарств и пр.
  • при помощи расчетных формул;
  • путем определения клиренса креатинина.
  • нестандартные размеры тела (например, у пациентов с ампутированными конечностями);
  • выраженные истощение или ожирение (ИМТ менее 15 и более 40 кг/м²);
  • беременность;
  • заболевания скелетной мускулатуры (миодистрофии);
  • параплегия и квадриплегия;
  • вегетарианская диета;
  • быстрое снижение функции почек (острый и быстропрогрессирующий нефритические синдромы);
  • предстоящее назначение нефротоксичных препаратов;
  • решение вопроса о начале заместительной почечной терапии;
  • наличие почечного трансплантата.
  • диагностики ХБП и оценки прогноза ее течения;
  • риска сердечно-сосудистых осложнений;
  • выбора тактики лечения.
  • повышение проницаемости клеточных мембран (размер–селективность, заряд–селективность);
  • изменения транспортных процессов в проксимальных канальцах;
  • повышение гемодинамической нагрузки на клубочек;
  • наличие системной и ренальной эндотелиальной дисфункции;
  • выраженность склерозирования гломерул и фиброзирования интерстиция почек вследствие нарушений процессов транспорта белка в клубочках и канальцах с последующей активацией экспрессии профибротических цитокинов.
  • Определить уровень креатинина сыворотки и рассчитать СКФ по формуле MDRD. Если расчетная СКФ менее 60 мл в минуту/1,73 м², повторить исследование через 3 мес или ранее.
  • В случайной порции мочи определить отношение альбумин/креатинин. Если оно более 17 мг/г у мужчин или 25 мг/г у женщин, повторить исследование через 3 меc или ранее.
  • Выполнить визуализирующие исследования для уточнения наличия почечного повреждения.
  • Если значения СКФ ниже 60 мл в минуту / 1,73 м² и/или соотношение альбумин/креатинин более 17 мг/г у мужчин или 25 мг/г у женщин сохраняются по крайней мере 3 мес:
    • диагностируют ХБП;
    • показано лечение в соответствии с рекомендациями.
  • Если оба исследования отрицательные, их следует повторять ежегодно.
  • Пациента следует направить к нефрологу, если:
    • СКФ ниже 30 мл в минуту/1,73 м² или быстро снижается;
    • соотношение альбумин/креатинин выше 250 мг/г у мужчин или 355 мг/г у женщин.
  • УЗИ;
  • внутривенную урографию;
  • КТ;
  • МРТ;
  • радиоизотопную ренографию.
  • Сахарный диабет;
  • артериальная гипертензия;
  • другие сердечно-сосудистые заболевания:
    • ИБС;
    • хроническая сердечная недостаточность;
    • поражение периферических артерий и сосудов головного мозга;
  • обструктивные заболевания мочевых путей:
    • мочекаменная болезнь;
    • аномалии мочевых путей;
    • заболевания простаты;
    • нейрогенный мочевой пузырь;
  • аутоиммунные и инфекционные системные заболевания:
    • системная красная волчанка;
    • васкулиты;
    • ревматоидный артрит;
    • подострый инфекционный эндокардит;
    • HBV, HCV;
    • ВИЧ-инфекция;
  • болезни нервной системы и суставов, требующие регулярного приема анальгетиков и НПВП;
  • случаи терминальной почечной недостаточности или наследственные заболевания почек в семейном анамнезе;
  • случайное выявление гематурии или протеинурии в прошлом.
  • протеинурия;
  • альбуминурия ≥30 мг/сут;
  • гематурия;
  • снижение СКФ до уровня менее 60 мл в минуту/1,73 м²;
  • повышение уровня креатинина или мочевины крови;
  • артериальная гипертензия, впервые выявленная в возрасте моложе 40 или старше 60 лет;
  • резистентная к лечению артериальная гипертензия;
  • нарушение концентрационной функции почек, канальцевые нарушения (никтурия, полиурия, стойкая депрессия удельного веса мочи, глюкозурия при нормальном уровне глюкозы в крови);
  • признаки синдрома Фанкони, других тубулопатий, резистентного рахита у ребенка, особенно в сочетании с нарушением физического развития.
  • Олигурия (диурез менее 500 мл/сут), анурия.
  • Быстропрогрессирующее снижение функции почек (удвоение уровня креатинина крови менее чем за 2 мес).
  • Впервые выявленное снижение СКФ до уровня ниже 30 мл/мин или уровень креатинина крови ≥250 мкмоль/л для мужчин и ≥200 мкмоль/л для женщин.
  • Нефротический синдром (протеинурия более 3 г/сут, гипоальбуминемия).
  • Впервые выявленный выраженный мочевой синдром (протеинурия более 1 г/сут).
  • Установить нозологический диагноз.
  • Уточнить стадию ХБП.
  • Выявить осложнения ХБП.
  • Выявить сопутствующие заболевания.
  • Исследовать возможные факторы риска прогрессирования ХБП.
  • Оценить общий и почечный прогноз, скорость дальнейшего прогрессирования ХБП.
  • Выявить больных с ближайшей угрозой ТПН для постановки на учет в диализном центре.
  • Разработать тактику этиотропной, патогенетической и нефропротективной терапии.
  • Предоставить больному рекомендации по диете и образу жизни с целью снижения риска прогрессирования ХБП и сердечно-сосудистого риска.
  • Определить частоту дальнейших обследований терапевтом и нефрологом.
  • период компенсации («додиализная», консервативная стадия), когда больные сохраняют удовлетворительное самочувствие и работоспособность, проводится консервативное лечение, направленное на торможение прогрессирования заболевания;
  • терминальную фазу (ТПН), когда быстро нарастают симптомы уремической интоксикации, усугубляются анемия, артериальная гипертензия и требуется проведение заместительной почечной терапии.
  • начальную стадию (СКФ 40–60 мл/мин, клинические проявления могут отсутствовать, возможны полиурия, анемия, у 40–50% — артериальная гипертензия);
  • консервативную стадию (СКФ 15–40 мл/мин, клинические проявления — слабость, полиурия, артериальная гипертензия, анемия, эффективно консервативное лечение);
  • терминальную стадию (СКФ ниже 15 мл/мин, клиническая картина уремической интоксикации, выражены нарушения водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса, тяжелая анемия и артериальная гипертензия, необходима заместительная почечная терапия).
  • IА стадия — уровень креатинина до 0,13 ммоль/л, СКФ от нормальной до 50% должной;
  • IБ стадия — уровень креатинина до 0,13 ммоль/л, СКФ 50% должной;
  • IIА стадия — уровень креатинина 0,14–0,44 ммоль/л, СКФ 20–50% должной;
  • IIБ стадия — уровень креатинина 0,45–0,71 ммоль/л, СКФ 10–20% должной;
  • IIIА стадия — уровень креатинина 0,72–1,24 ммоль/л, СКФ 5–10% должной;
  • IIIБ стадия — уровень креатинина ≥1,25 ммоль/л, СКФ ниже 5% должной.
  • I степень ХПН — 170–440 мкмоль/л;
  • II степень — 441–880 мкмоль/л;
  • III степень — 881–1320 мкмоль/л;
  • IV степень — выше 1320 мкмоль/л.
  • I — латентная ХПН — СКФ снижена до 50–60 мл/мин, креатинин, уровень мочевины в крови не повышен, осмолярность 400–500 мосм/л;
  • II — компенсированная ХПН — СКФ снижена до 30 мл/мин, осмолярность снижена до 350 мосм/л, диурез увеличен до
    2–2,5 л/сут, креатинин и мочевина не повышены;
  • III — интермиттирующая стадия ХПН — СКФ снижена до
    25 мл/мин и менее, креатинин повышен до 0,2–0,35 ммоль/л, мочевина — до 13–16 ммоль/л, возможны нарушения водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса;
  • IV — терминальная ХПН — СКФ снижена до 15 мл/мин и менее, мочевина увеличена до 25 ммоль/л, выраженные нарушения водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса, необходима заместительная почечная терапия. Терминальную ХПН предложено дополнительно разделять на 3 периода клинического течения.
  • ≥90;
  • 60–89;
  • 30–59;
  • 15–29;
  • менее 15.
  • Хронический гломерулонефрит смешанного типа (нефротический синдром, артериальная гипертензия), морфологически — фокально-сегментарный гломерулосклероз, с умеренным снижением функции, ХБП-3А (ХПН I).
  • Сахарный диабет 2-го типа. Диабетическая нефропатия. Протеинурия. ХБП-3А.
  • Хронический интерстициальный нефрит (аналгетическая нефропатия), терминальная почечная недостаточность. Лечение гемодиализом с 2007 г. ХБП-5: Д.
  • Хронический гломерулонефрит гематурического типа (IgA-нефропатия, биопсия почки в 01/1996) в стадии терминальной почечной недостаточности. Лечение гемодиализом с 02/2004. Аллотрансплантация почки в 04/2006. Хроническая трансплантационная нефропатия. ХБП-4: Т.
  • происходит гибель собственных почечных клеток:
    • некроз при острых токсических воздействиях и ишемии;
    • апоптоз или «программируемая смерть» при хронических повреждениях;
  • отмечается активная миграция в место повреждения фагоцитов и фибробластов.
  • начинают активно синтезировать факторы адгезии, регулирующие миграцию клеток иммунной системы в поврежденную ткань;
  • пролиферируют, сами приобретают свойства иммунокомпетентных клеток, вырабатывая провоспалительные цитокины;
  • подобно фибробластам начинают синтезировать компоненты внеклеточного матрикса (так называемая трансдифференцировка).
  • абсолютная олигонефрония [при выраженном нефросклерозе, после нефрэктомии и т.д. или временного выключения (например, при остром гломерулонефрите)];
  • относительная олигонефрония — несоответствие числа действующих нефронов увеличенным потребностям организма (ожирение, беременность и др.) (рис. 9.5).
  • повышает проницаемость базальной мембраны капилляров клубочков для белков;
  • активирует выработку воспалительных цитокинов, клеточную пролиферацию и синтез профиброгенных факторов;
  • стимулирует выработку ингибитора активатора плазминогена 1-го типа (PAI-1), подавляющего процессы разрушения внеклеточного матрикса.
  • пуринового;
  • липидного;
  • фосфорно-кальциевого.
  • задержка ионов натрия и воды с увеличением объема циркулирующей крови, накоплением ионов натрия в стенке сосуда с последующим отеком и повышением чувствительности к прессорным агентам;
  • активация прессорных систем: ренин-ангиотензин-альдостерона, вазопрессина, системы катехоламинов;
  • недостаточность почечных депрессорных систем (простагландинов, кининов); накопление ингибиторов синтетазы оксида азота и диоксиноподобных метаболитов, резистентность к инсулину.
  • снижение эффекторных функций фагоцитов;
  • артериовенозные шунты: при гемодиализе при нарушении правил ухода за ними они становятся «входными воротами» инфекции.
  • отеки стоп, голеней, лица;
  • боли и дискомфорт в поясничной области;
  • изменение вида мочи (красная, бурая, мутная, пенистая, содержащая «хлопья» и осадок);
  • учащенные позывы на мочеиспускание, императивные позывы (трудно терпеть позыв, надо сразу бежать в туалет), затрудненное мочеиспускание («вялая струя»);
  • уменьшение суточного количества мочи (менее 500 мл);
  • полиурия, нарушение процесса концентрирования мочи почками ночью (регулярные позывы на мочеиспускание в ночные часы);
  • постоянное чувство жажды;
  • плохой аппетит, отвращение к мясной пище;
  • общая слабость, недомогание;
  • одышка, снижение переносимости нагрузок;
  • повышение артериального давления, нередко сопровождающееся головными болями, головокружениями;
  • боли за грудиной, сердцебиение или перебои в работе сердца;
  • кожный зуд.
  • Застой крови в легких и их отек при уремии могут наблюдаться при задержке жидкости. Рентгенологически выявляют застойные явления в корнях легких, имеющих форму «крыла бабочки». Эти изменения исчезают на фоне гемодиализа.
  • Плеврит в рамках ХПН может быть сухим и экссудативным (полисерозит при уремии).
  • Артериальная гипертензия часто сопутствует ХПН. Возможно развитие злокачественной артериальной гипертензии с энцефалопатией, судорожными припадками, ретинопатией.
  • Перикардит при адекватном ведении больных ХПН отмечают редко. Клинические проявления перикардита неспецифичны. Отмечают как фибринозный, так и выпотной перикардит.
  • Поражение миокарда возникает на фоне гиперкалиемии, дефицита витаминов, гиперпаратиреоза. При объективном исследовании удается обнаружить приглушенность тонов, «ритм галопа», систолический шум, расширение границ сердца, различные нарушения ритма.
  • Атеросклероз коронарных артерий и артерий головного мозга при ХПН может иметь прогрессирующее течение.
  • Инфаркт миокарда, острая левожелудочковая недостаточность, аритмии особенно часто наблюдают при инсулиннезависимом сахарном диабете в стадии ХПН.
  • снижение выработки эритропоэтина в почках;
  • воздействие уремических токсинов на костный мозг, то есть возможен апластический характер анемии;
  • снижение продолжительности жизни эритроцитов в условиях уремии.
  • колонизация Helicobacter pylori;
  • гиперсекреция гастрина;
  • гиперпаратиреоз.
  • почечный рахит (изменения аналогичны таковым при обычном рахите);
  • кистозно-фиброзный остеит (характеризуется остеокластической резорбцией кости и субпериостальными эрозиями в фалангах, длинных костях и дистальных отделах ключиц);
  • остеосклероз (усилена плотность костей, преимущественно позвонков).
  • максимальной (в пробе по Зимницкому) относительной плотности мочи;
  • величины скорости клубочковой фильтрации;
  • уровня креатинина в сыворотке крови.
  • Определение относительной плотности мочи. Для ХПН характерна изостенурия.
  • Содержание электролитов. При ХПН гиперкалиемия обычно развивается в терминальной стадии. Содержание ионов кальция обычно снижено, фосфора — повышено.
  • Определение размеров почек. Используют рентгенологические и ультразвуковые методы. Отличительный признак ХПН — уменьшение размеров почек.
  • Необходимо максимально раннее начало.
  • Диета и коррекция образа жизни имеют огромное значение.
  • Многие целевые клинико-лабораторные показатели имеют узкий диапазон оптимальных значений.
  • Важность регулярных обследований с целью проверки эффективности и безопасности терапии.
  • Многие компоненты нефропротективной стратегии имеют повышенный риск осложнений при сниженной функции почек. Ограничение использования препаратов, выводящихся через почки.
  • Опасность и нередко неизбежность полипрагмазии.
  • Непрерывность и преемственность лечения (поликлиника-стационар, отделение консервативной нефрологии — диализный центр).
  • Важность активного участия пациента, самоконтроля. Школы пациентов с ХБП.
  • при гломерулонефритах — до уровня ниже 0,5 г общего белка
    в сутки;
  • при обменных и сосудистых нефропатиях — до нормоальбуминурии (менее 10 мг/сут).
  • повышает чувствительность к антигипертензивной терапии и инсулину;
  • увеличивает антипротеинурический эффект ингибиторов АПФ;
  • способствует коррекции гиперфосфатемии.
  • при умеренном снижении СКФ — 0,7–0,8 г/кг массы тела в сутки;
  • при выраженном снижении функции — 0,6, в некоторых случаях ниже — до 0,3 г/кг в сутки.
  • адекватный водный режим;
  • адекватная калорийность питания;
  • коррекция гиперлипидемии и гипергликемии;
  • коррекция нарушений пуринового обмена;
  • коррекция нарушений фосфорно-кальциевого обмена;
  • профилактика гиперкалиемии.
  • нефротическом синдроме;
  • снижении диуреза.
  • наваристые бульоны;
  • субпродукты — печень, почки, сердце, языки и т.д., паштеты, колбасные изделия;
  • телятину, свинину, цыплят;
  • копчености;
  • мясные и рыбные консервы;
  • продукты быстрого приготовления;
  • бобовые (зеленый горошек, фасоль, бобы, чечевица);
  • какао, шоколад;
  • орехи;
  • крепкий чай и кофе;
  • виноград, изюм, виноградные вина.
  • зелень;
  • щавель;
  • шпинат;
  • ревень;
  • перец.
  • рыбу (не более 1 раза в неделю);
  • крупы (кроме риса) и другие продукты, богатые фосфором.
  • при потреблении 0,6 г/кг белка больные с ХБП получают в сутки до 500 мг фосфора;
  • при ограничении белковой квоты до 0,3 г/кг — 250 мг фосфора.
  • развитию эндотелиальной дисфункции;
  • нарушению почечной гемодинамики;
  • прогрессированию нефросклероза.
  • переохлаждения и сырость;
  • длительное пребывание на солнце;
  • перегрузки и психологические стрессы, недосыпания;
  • злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков;
  • профессиональные и бытовые частые контакты с красками, лаками, органическими растворителями, тяжелыми металлами; при эпизодических контактах необходимо использовать средства защиты;
  • самостоятельный, без согласования с врачом, прием лекарств, пищевых добавок.
  • состояния, связанные с гипоперфузией почек:
    • обезвоживание, гиповолемия (гипертермия, поносы, кровопотеря, злоупотребление диуретиками, неадекватный водный режим);
    • выраженный распространенный атеросклероз (поражение нескольких органов, облитерация периферических артерий);
    • застойная сердечная недостаточность;
  • СКФ <60 мл в минуту/1,73 м²;
  • сахарный диабет;
  • пожилой и старческий возраст.
  • Недигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем) снижают АД за счет уменьшения сердечного выброса, урежают частоту сердечных сокращений и поэтому не могут сочетаться с b-адреноблокаторами. Они не повышают клубочковое давление, не усиливают протеинурию и даже могут оказывать умеренный антипротеинурический эффект.
  • Дигидропиридины, в первую очередь препараты нифедипина, снижают АД за счет вазодилатирующего действия, могут вызывать тахикардию и за счет усиления перфузии клубочков усиливать клубочковую гипертензию и протеинурию. Их комбинация с препаратами, подавляющими РААС, нивелирует данное нежелательное явление.
  • при умеренной артериальной гипертензии и выраженной протеинурии:
    • ингибитор АПФ + недигидропиридиновый блокатор медленных кальциевых каналов;
    • тройная схема: сартан + ингибитор ренина + недигидропиридиновый блокатор медленных кальциевых каналов;
    • при необходимости тройную схему можно усилить диуретиком;
  • при умеренной протеинурии и тяжелой артериальной гипертензии на фоне сниженной функции применяют четырехкомпонентную комбинацию:
    • ингибитор АПФ (или сартан) + салуретик + дигидропиридиновый блокатор медленных кальциевых каналов (фелодипин или амлодипин) + b-адреноблокатор;
    • при необходимости четырехкомпонентную комбинацию можно усилить за счет добавления агониста имидазолиновых рецепторов, α-адреноблокатора или заменить b-адреноблокатор на α-, b-адреноблокатор.
  • умеренным антипротеинурическим эффектом;
  • способностью подавлять выработку воспалительных цитокинов и профиброгенных факторов;
  • снижают риск сердечно-сосудистых осложнений.
  • уратные кризы с острым нарушением функции почек;
  • камнеобразование;
  • интерстициальный нефрит.
  • служит одной из причин эндотелиальной дисфункции;
  • усугубляет повышение АД;
  • нарушает почечную гемодинамику;
  • усиливает клубочковую гипертензию;
  • ускоряет прогрессирование атеросклероза.
  • при гиперурикозурии препараты растительного происхождения, препятствующие камнеобразованию;
  • при гиперурикемии — неселективные энтеросорбенты.
  • Заместительная терапия функции почек (ЗПТ) — замещение утраченной функции почек специализированными методами лечения или трансплантацией почки. Термин, использующийся в англо­язычной литературе, близкий по смыслу: Renal replacement therapy (RRT).
  • Диализ — замещение утраченной функции почек экстракорпоральными или интракорпоральными специализированными методами лечения через сформированный доступ. Проводится в условиях стационара, дневного стационара, амбулаторно в домашних условиях пациентам с ХБП 5-й стадии (код МКБ N18.5). Термин, использующийся в англоязычной литературе, близкий по смыслу: Care involving dialysis.
  • Экстракорпоральный диализ — специализированный полуселективный мембранный метод диализа с использованием аппаратов «искусственная почка», основанный на принципе переноса через полупроницаемую мембрану, изготовленную из естественных или синтетических материалов, воды и растворенных в ней молекул за счет градиента концентрации и градиента давления. Забираемая из сосудистого доступа кровь циркулирует через экстракорпоральный контур, состоящий из магистралей и фильтра. Во время процедуры в фильтре происходит эффективное удаление из крови воды и низкомолекулярных компонентов крови, токсичных веществ и продуктов метаболизма, нормализация нарушений водного и электролитного баланса. Белки, форменные элементы крови, бактерии и вещества с молекулярной массой более 30 000 Да через мембрану не проходят. Очищенная кровь затем возвращается в организм больного через сформированный сосудистый доступ. Проводится в условиях стационара, дневного стационара, амбулаторно в домашних условиях пациентам с ХБП 5-й стадии (код МКБ N18.5). Термин, использующийся в англоязычной литературе, близкий по смыслу: Extracorporeal dialysis.
  • Гемодиализ интермиттирующий — специализированный полуселективный мембранный метод экстракорпорального диализа с использованием аппаратов «искусственная почка», основанный на принципе диффузионного и фильтрационного переноса через полупроницаемую мембрану, изготовленную из естественных или синтетических материалов. Забираемая из сосудистого доступа кровь пропускается через гемодиализатор и находится с одной стороны от полупроницаемой мембраны, в то время как раствор, по своему электролитному составу близкий циркулирующей крови, прокачивается с другой стороны от нее. В большинстве случаев скорость кровотока составляет более 200 мл/мин, диализата более 300 мл/мин, длительность процедуры до 6 ч, требуется проведение болюсной или непрерывной антикоагуляции. Для выполнения процедур требуется высококвалифицированный персонал, сложная инфраструктура (вода, электричество), комплекс оборудования (водоподготовка; при отсутствии готового концентрата оборудование для его подготовки и, при необходимости, раздачи концентрата). Проводится в условиях стационара, дневного стационара, амбулаторно, в домашних условиях пациентам с ХБП 5-й стадии (код МКБ N18.5). Термин, используемый в англоязычной литературе, близкий по смыслу: Intermittent Hemodialysis (HD). Гемодиализ интермиттирующий может проводиться, помимо стандартного, в вариантах короткого ежедневного или ночного еженощного гемодиализа. В связи с высокой частотой и/или длительностью диализной сессии данные варианты гемодиализа чаще проводятся амбулаторно в домашних условиях, где стационарно устанавливают систему водоподготовки и аппарат «искусственная почка». Пациент и/или «помощник» — обычно родственник проходят специальную подготовку, подключение и отключение проводит приезжающая медицинская сестра. Гемодиализ короткий ежедневный (Short Daily Hemodialysis) проводят 6 дней в неделю с длительностью каждой сессии 2 ч эффективного времени с целью повышения дозы и переносимости диализного лечения за счет улучшения выведения токсинов низкой молекулярной массы, уменьшения колебаний уровней токсемии и гидратации.
  • Гемодиализ ночной еженощный (Nocturnal Nightly Hemodialysis) проводится 3–6 раз в неделю в ночное время с длительностью каждой сессии 6–8 ч с целью повышения дозы и переносимости диализного лечения за счет улучшения выведения токсинов низкой и средней молекулярной массы, уменьшения колебаний уровней токсемии и гидратации.
  • Гемодиализ интермиттирующий, низкопоточный — специализированный полуселективный мембранный метод экстракорпорального диализа с использованием аппаратов «искусственная почка», основанный на принципе диффузионного и фильтрационного переноса через низкопоточную мембрану, изготовленную из естественных или синтетических материалов. Забираемая из сосудистого доступа кровь пропускается через гемодиализатор и находится с одной стороны от полупроницаемой мембраны, в то время как раствор, по своему электролитному составу близкий циркулирующей крови, прокачивается с другой стороны от нее. Проводится в условиях стационара, дневного стационара, амбулаторно в домашних условиях пациентам с ХБП 5-й стадии (код МКБ N18.5). Термин, использующийся в англоязычной литературе, близкий по смыслу: Hemodialysis Low Flux (HD LF).
  • Гемодиализ интермиттирующий высокопоточный — специализированный полуселективный мембранный метод экстракорпорального диализа с использованием аппаратов «искусственная почка», основанный на принципе диффузионного и фильтрационного переноса через высокопоточную мембрану, изготовленную из модифицированных естественных или синтетических материалов. Забираемая из сосудистого доступа кровь пропускается через гемодиализатор и находится с одной стороны от полупроницаемой мембраны, в то время как раствор повышенной очистки (ультрачистый), по своему электролитному составу близкий циркулирующей крови, прокачивается с другой стороны от нее. Проводится в условиях стационара, дневного стационара, амбулаторно, в домашних условиях пациентам с ХБП 5-й стадии (код МКБ N18.5). Термин, использующийся в англоязычной литературе, близкий по смыслу: Hemodialysis High Flux (HD HF).
  • Гемодиафильтрация (гемодиафильтрация интермиттирующая)  — специализированный полуселективный мембранный метод экстракорпорального диализа с использованием модифицированных аппаратов «искусственная почка». Метод основан на принципе диффузионного, фильтрационного и конвекционного переноса через высокопроницаемую, высокопоточную мембрану воды и растворенных в ней молекул за счет градиента концентрации и давления, обеспечивает эффективное удаление из крови воды и низко- и среднемолекулярных субстанций плазмы крови. В большинстве случаев для проведения прерывистой (интермиттирующей) гемодиафильтрации требуются скорость кровотока более 300 мл/мин, диализата — более 350 мл/мин, длительность процедуры до 6 ч, массивная ультрафильтрация с одновременным замещением сбалансированным раствором, либо заранее приготовленным, либо приготовляемым непосредственно аппаратом (on-line) из диализирующего раствора повышенной очистки (ульт­рачистого) в процессе проведения процедуры. Необходима болюсная или непрерывная антикоагуляция. Для выполнения процедур требуются высококвалифицированный персонал, сложная инфраструктура (вода, электричество), комплекс оборудования (водоподготовка; при отсутствии готового концентрата оборудование для его подготовки и, при необходимости, раздачи концентрата). Проводится в условиях стационара, дневного стационара, амбулаторно, в домашних условиях пациентам с ХБП 5-й стадии (код МКБ N18.5). Термин, используемый в англоязычной литературе, близкий по смыслу: Hemodiafiltration (HDF), Hemodiafiltration online (HDF OL).
  • Ультрафильтрация крови, ультрафильтрация изолированная — специализированный полуселективный мембранный метод экстра­корпорального диализа с использованием аппаратов «искусственная почка», основанный на принципе переноса через полупроницаемую низкопоточную мембрану воды и растворенных в ней молекул за счет градиента давления, обеспечивающий эффективное дозированное удаление из крови воды. Производится путем создания трансмембранного давления в экстракорпоральном контуре при циркуляции крови со скоростью более 200 мл/мин в течении менее 6 ч, без потока диализата. Скорость ультрафильтрации 5–15 мл/мин. От величины трансмембранного давления (не более 500 мм рт.ст.) и коэффициента проницаемости мембраны для ультрафильтрата зависит скорость ультрафильтрации. В большинстве случаев требуется проведение болюсной или непрерывной антикоагуляции. Для выполнения процедур требуются высококвалифицированный персонал, сложная инфраструктура (электричество). Проводится в условиях стационара как способ дозированной дегидратации пациентам с ХБП 5-й стадии (код МКБ N18.5) в дополнение к другим методам диализа. Термин, используемый в англоязычной литературе, близкий по смыслу: Ultrafiltration (UF).
  • Гемодиализ интермиттирующий продленный — специализированный полуселективный мембранный метод экстракорпорального диализа с использованием аппаратов «искусственная почка», основанный на принципе диффузионного и фильтрационного переноса через полупроницаемую высокопоточную мембрану воды и растворенных в ней молекул за счет градиента концентрации и градиента давления, обеспечивающий эффективное удаление из крови воды и низкомолекулярных компонентов крови. Характерные особенности: длительность 8–12 ч в сутки, снижение интенсивности выведения метаболитов, скорость кровотока менее 200 мл/мин, диализата — менее 200 мл/мин, проведение непрерывной антикоагуляции. Проводится пациентам с
    ХБП 5-й стадии (код МКБ N18.5) при госпитализации их в отделение реанимации стационара. Термины, используемые в англоязычной литературе, близкие по смыслу: продленные методы ЗПТ (Extended intermittent renal replacement therapy); гемодиализ продленный — Extended hemodialysis (EHD); продленный ежедневный диализ — Extended daily dialysis (EDD); гемодиализ медленный низкоэффективный продленный — Sustained low-efficiency dialysis (SLED); гемодиализ медленный низкоэффективный продленный ежедневный — Sustained low- efficiency daily dialysis (SLEDD); продленный высокопоточный гемодиализ — Extended high volume hemodialysis (EHVH).
  • Гемофильтрация крови — специализированный полуселективный мембранный метод экстракорпорального диализа, основанный на принципе фильтрационного и конвекционного переноса через высокопроницаемую, высокопоточную мембрану воды и растворенных в ней молекул за счет градиента давления, обеспечивающий эффективное удаление из крови воды и низко- и среднемолекулярных субстанций плазмы крови. Процедура может быть интермиттирующей до 6 ч или продлена во времени до 8–12 ч. При необходимости может использоваться аппарат «искусственная почка». Характерные особенности гемофильтрации крови: массивная ультрафильтрация с одновременным замещением специальным сбалансированным заранее приготовленным раствором в процессе проведения процедуры, в большинстве случаев требуется назначение непрерывной антикоагуляционной терапии. Проводится пациентам с ХБП 5-й стадии (код МКБ N18.5) при госпитализации их в отделение реанимации стационара. Термины, использующиеся в англоязычной литературе, близкие по смыслу: гемофильтрация — Hemofiltration (HF); гемофильтрация высокообъемная (ГФВО) — High volume hemofiltration (HVHF); гемофильтрация высокопроницаемая (ГФВП) — High-permeability hemofiltration (HPHF).
  • Гемодиафильтрация продленная — специализированный полуселективный мембранный метод экстракорпорального диализа с использованием модифицированных аппаратов «искусственная почка». Метод основан на принципе диффузионного, фильтрационного и конвекционного переноса через высокопроницаемую, высокопоточную мембрану воды и растворенных в ней молекул за счет градиента концентрации и давления, обеспечивающий эффективное удаление из крови воды и низко- и среднемолекулярных субстанций плазмы крови. Характерными особенностями является: использование низких скоростей кровотока (100–200 мл/мин), потока диализата (12–18 л/ч), массивная ультрафильтрация с одновременным замещением сбалансированным раствором, приготовляемым непосредственно аппаратом (on-line) из диализирующего раствора повышенной очистки (ультрачистого) в процессе проведения процедуры. В большинстве случаев требуется проведение болюсной или непрерывной антикоагуляции. Процедура продлена во времени до 8–12 ч/сут. Проводится пациентам с ХБП 5-й стадии (код МКБ N18.5) при госпитализации их в отделение реанимации стационара. Термины, использующиеся в англоязычной литературе, близкие по смыслу: Extended daily dialysis with filtration (SLEDD-f) Sustained low-efficiency daily diafiltration (SLEDD-f).
  • Гемодиализ продолжительный — специализированный полуселективный мембранный метод экстракорпорального диализа с использованием аппаратов для продолжительных методов диализа, основанный на принципе диффузионного и фильтрационного переноса через полупроницаемую высокопоточную мембрану воды и растворенных в ней молекул за счет градиента концентрации и давления, обеспечивающий эффективное удаление из крови воды и низкомолекулярных компонентов крови. Характерные особенности: продолжительность около 24 ч/сут, сниженная скорость перфузии крови (100–200 мл/мин), поток диализата (16–34 мл/мин), проведение непрерывной антикоагуляционной терапии. Для выполнения процедур требуются высококвалифицированный персонал, сложная инфраструктура (электричество). Проводится пациентам с ХБП 5-й стадии (код МКБ N18.5) при госпитализации их в отделение реанимации стационара. Термины, используемые в англоязычной литературе, аналогичные по смыслу: Continuous renal replacement therapy (CRRT) — продолжительные постоянные (продолжительные) методы ЗПТ; Slow continuous dialysis (SCD); гемодиализ постоянный (продолжительный) вено-венозный — Continuous Veno-Venous Hemodialysis (CVVHD).
  • Гемофильтрация крови продолжительная — специализированный полуселективный мембранный метод экстракорпорального диализа, основанный на принципе фильтрационного и конвекционного переноса через высокопоточную, высокопроницаемую мембрану воды и растворенных в ней молекул за счет градиента давления, обеспечивающий эффективное удаление из крови воды и низко- и среднемолекулярных субстанций плазмы крови. Характерные особенности: продолжительность около 24 ч/сут, сниженная скорость перфузии крови (100–300 мл/мин), отсутствие потока диализата, проведение непрерывной антикоагуляции, скорость удаления субституата (24–96 л/сут), с одновременным замещением сбалансированным заранее приготовленным раствором (22–90 л/сут) в процессе проведения процедуры. При необходимости может использоваться аппарат для продолжительных методов диализа. Для выполнения процедур требуются высококвалифицированный персонал, сложная инфраструктура (электричество). Проводится пациентам с ХБП 5-й стадии (код МКБ N18.5) при госпитализации их в отделение реанимации стационара. Термин, используемый в англоязычной литературе, близкий по смыслу: гемофильтрация постоянная (продолжительная) вено-венозная — Continuous Veno-Venous Hemofiltration (CVVHF).
  • Гемодиафильтрация продолжительная — специализированный полуселективный мембранный метод экстракорпорального диализа с использованием аппаратов для продолжительных методов диализа. Основан на принципе диффузионного, фильтрационного и конвекционного переноса через высокопроницаемую высокопоточную биосовместимую мембрану воды и растворенных в ней субстанций за счет градиента давления и градиента концентрации, обеспечивающий эффективное удаление из крови воды, низко- и среднемолекулярных компонентов плазмы крови. Характерные особенности: использование низких скоростей кровотока (100–200 мл/мин), поток диализата (16–34 мл/мин), массивная ультрафильтрация (24–48 л/сут) с одновременным замещением сбалансированным раствором, приготовляемым непосредственно аппаратом (on-line) из диализирующего раствора повышенной очистки (ультрачистого) в процессе проведения процедуры, требуется проведение болюсной или непрерывной антикоагуляции. Процедура продлена во времени до 8–12 ч в сутки на аппарате для продолжительных методов диализа. Для выполнения процедур требуются высококвалифицированный персонал, сложная инфраструктура (электричество). Проводится пациентам с ХБП 5-й стадии (код МКБ N18.5) при госпитализации их в отделение реанимации стационара. Термин, используемый в англоязычной литературе, близкий по смыслу: гемодиафильтрация постоянная (продолжительная) вено-венозная — Continuous Veno-Venous Hemodiafiltration (CVVHDF).
  • Программный гемодиализ (рис. 9.9) с момента его внедрения в 1960 г. остается основным методом заместительной почечной терапии. Почти 80% пациентов с терминальной почечной недостаточностью находятся на программном гемодиализном лечении; в России этот показатель за последние годы составляет около 72%. Согласно данным Регистра Общества трансплантологов, в России за последние годы производилось до 7,3 пересадки донорской почки на 1 млн  населения в год. Этот показатель существенно уступает величине годового прироста количества пациентов на заместительной терапии (около 40:1 000 000 населения), поэтому диализные методы лечения и в первую очередь программный гемодиализ в обозримой перспективе останутся основными методами заместительной почечной терапии.
  • признаки уремии: серозит, нарушения кислотно-основного (ацидоз) и электролитного баланса, кожный зуд;
  • невозможность консервативными методами контролировать статус гидратации и/или артериальное давление;
  • прогрессивное снижение статуса питания, рефрактерное к диетическому вмешательству;
  • энцефалопатия и когнитивные нарушения, выявленные при снижении остаточной функции почек или прогрессирующие по мере ее снижения.
  • у пациентов с отсутствием клинической симптоматики уремии на период созревания артериовенозной фистулы;
  • пожилым пациентам при отсутствии выраженной симптоматики уремии;
  • при условии соблюдения пациентом жесткой диеты и возможности проводить ему весь комплекс соответствующей консервативной медикаментозной терапии под наблюдением врача-
    нефролога.
  • группы высокого риска;
  • с сахарным диабетом;
  • с быстрым (более 4–5 мл/мин за год) падением СКФ и выраженной альбуминурией.
  • старческий возраст;
  • нестандартные антропометрические данные;
  • выраженное ожирение или кахексия;
  • заболевания скелетных мышц;
  • обездвиженность в связи с пара- или тетраплегией;
  • строгая вегетарианская диета;
  • быстро изменяющаяся почечная функция;
  • необходимость точной дозировки токсичных лекарственных препаратов, выделяемых почками.
  • долговечность;
  • самый низкий уровень осложнений;
  • отсутствие потребности в значимых дополнительных вмешательствах;
  • экономичность.
  • один из них ручной — постоянный амбулаторный перитонеальный диализ (CAPD — continuous ambulatory peritoneal dialysis);
  • остальные проводятся с применением специальных аппаратов — циклеров в автоматическом режиме:
    • постоянный циклерный перитонеальный диализ (CCPD — continuous cycler-assisted peritoneal dialysis);
    • ночной прерывистый перитонеальный диализ (NIPD — nocturnal intermittent peritoneal dialysis);
    • приливной перитонеальный диализ (TPD — tidal peritoneal dialysis).
  • Наличие проблем с сосудистым доступом.
  • Большие колебания массы тела в междиализный промежуток при гемодиализе.
  • Тяжелая артериальная гипертензия.
  • Выраженная анемия.
  • Затруднения при формировании артериовенозной фистулы у детей.
  • Неустойчивая гемодинамика и артериальная гипотензия.
  • Отдаленность от гемодиализного центра.
  • Абсолютные: спаечная болезнь кишечника после повторных операций на брюшной полости и низкие транспортные свойства брюшины.
  • Относительные.
    • Заболевания позвоночника с выпадением дисков.
    • Воспалительные или ишемические заболевания кишечника.
    • Инфекции брюшной стенки или кожи.
    • Тяжелое нарушение питания.
    • Абдоминальные грыжи (больные должны быть прооперированы до начала проведения перитонеального диализа).
    • Прогрессирующие неврологические заболевания.
    • Снижение или отсутствие зрения.
    • Расстройства движения или тяжелые артриты.
    • Хронические обструктивные заболевания легких (при нахождении диализного раствора в брюшной полости жизненная емкость легких уменьшается).
    • Дивертикулез кишечника.
    • Наличие цистостомы, нефростомы и т.п. из-за высокого риска возникновения грамотрицательного перитонита.
    • Тяжелые социальные условия и психологические проблемы.
  • Отсутствие у больного достаточного интеллекта и мотивации.
  • Ограничение движений или зрения у больного, делающее проблемным проведение процедур.
  • Тяжелые социальные или санитарно-гигиенические условия жизни.
  • Неинфекционные осложнения.
    • Катетерные осложнения.
      • Перикатетерная протечка диализата.
      • Нарушение вытекания диализата.
      • Эрозия наружной манжеты.
    • Осложнения, связанные с жидкостным балансом.
      • Гиповолемия.
      • Гиперволемия.
    • Метаболические осложнения.
      • Гипонатриемия и гипернатриемия.
      • Гипокалиемия и гиперкалиемия.
      • Гипокальциемия и гиперкальциемия.
      • Алкалоз и ацидоз.
      • Гипергликемия.
      • Нарушение белкового питания.
      • Гиперлипидемия.
      • Ожирение.
    • Осложнения, связанные с брюшной стенкой.
      • Грыжи.
      • Скротальный (лабиальный) отек.
      • Протечка в плевральную полость.
      • Боли в спине и/или в животе.
    • Эозинофилия перитонеальной жидкости.
    • Перитонеальный склероз.
  • Инфекционные осложнения.
    • Перитонит.
    • Инфекция места выхода катетера.
    • Туннельная инфекция.
  • Начало диализа.
    • Пациенты с ХПН должны обращаться к нефрологу, когда креатинин в двух последовательных измерениях превышает 150 мкмоль/л (1,7 мг/дл) у мужчин или 120 мкмоль/л (1,4 мг/дл) у женщин или, в случае протеинурии, для более детальной оценки почечной функции и назначения лечения и диеты.
    • Функцию почки никогда не следует оценивать только по уровню мочевины или креатинина, для оценки необходимо определение СКФ.
    • Предпочтительный метод расчета СКФ при выраженной почечной недостаточности — значение клиренса мочевины и креатинина, лучше из суточной мочи и нормализованного на 1,73 м².
    • Консервативная терапия должна быть направлена на замедление прогрессирования почечной недостаточности, снижение протеинурии, строгий контроль давления крови, предотвращение гипергидратации и лечение анемии, остеодистрофии и метаболического ацидоза. Выявление белково-энергетической недостаточности требует активной диетической коррекции.
    • У пациентов с сахарным диабетом требуется жесткий контроль гликемии. Всем пациентам показана вакцинация против гепатита В. Результаты лечения нужно регулярно оценивать. С пациентами следует обсудить различные варианты заместительной почечной терапии.
    • Когда СКФ снизится до 15 мл в минуту/1,73 м², обследования необходимо проводить ежемесячно, уделяя особое внимание контролю артериальной гипертензии, гипергидратации, биохимическим нарушениям и лечению нарушений питания. Планируют хирургическое вмешательство для формирования сосудистого доступа.
    • Диализ начинают при явных признаках уремии или при невозможности контроля артериального давления и гидратационного статуса либо когда заметно нарушение состояния питания. В любом случае диализ должен быть начат до снижения СКФ < 6 мл в минуту/1,73 м².
    • Для уверенности в своевременном начале рекомендуют начинать диализ при СКФ 8–10 мл/мин, у больных сахарным диабетом даже раньше.
  • Перитонеальный доступ.
    • Квалифицированные специалисты по имплантации перитонеальных катетеров и наблюдения за ними должны быть в каждом центре.
    • Каждый центр должен анализировать длительность функционирования катетеров и катетерные осложнения: разумные целевые значения функционирования >80% в год и частота перитонитов не более 1 эпизода / 24 человеко-месяца.
    • Насколько возможно, имплантация катетера должна проводиться как минимум за 2 нед до начала перитонеального диализа. Если диализ необходим в этот период, его следует проводить в положении лежа и малыми объемами диализата.
    • Имплантация катетеров должна преимущественно проводиться оперативно или лапароскопически, хотя в отдельных случаях техника установки катетера по Сельдингеру может обеспечить сравнимые результаты.
    • В предоперационном периоде следует провести профилактическую терапию антибиотиками.
    • Послеоперационное ведение заключается в асептическом уходе за местом выхода катетера до заживления раны. Повязку накладывают с целью иммобилизации катетера для профилактики травмы и кровотечения из места выхода.
    • Повязку не следует менять чаще чем раз в неделю в течение первых 2 нед, если нет кровотечения или подозрений на инфекцию.
    • Во время раннего послеоперационного периода и после заживления место выхода катетера должно содержаться сухим. Не следует накладывать окклюзивных повязок. Если повязки применяют после заживления, их следует менять ежедневно.
    • Для профилактики инфекции места выхода катетера рекомендуется применение мази с мупироцином или гентамицином.
    • Инфекции места выхода катетера лечат в соответствии с рекомендациями ISPD.
    • Местное лечение применяют в сомнительных случаях или как дополнительную терапию.
    • Решение об удалении перитонеального катетера принимают:
      • в случае рецидива перитонита с тем же микроорганизмом;
      • при неэффективности антибиотикотерапии;
      • при рецидивирующей инфекции места выхода катетера с тем же микроорганизмом.
    • Такие катетерные осложнения, как грыжи, протечка, непроходимость катетера, должны лечиться в соответствии с рекомендациями ISPD.
  • Аппаратный перитонеальный диализ.
    • Показания.
      • Невозможность достижения адекватной ультрафильтрации и клиренсов при постоянном амбулаторном перитонеальном диализе.
      • Необходимость избегания высокого интраперитонеального давления.
      • Выбор больного.
    • Аппаратный перитонеальный диализ должен применяться в комбинации с дополнительным длинным дневным обменом для достижения адекватного клиренса веществ, особенно при отсутствии остаточной почечной функции.
    • Приливной перитонеальный диализ (TPD) показан больным с болями при заливе/сливе, а также при медленном вытекании диализата с целью увеличения эффективности при снижении сигналов тревоги на циклере.
    • Стандартизированные тесты на функцию брюшины типа теста перитонеального равновесия должны применяться на моделирующих (симуляционных) компьютерных программах для обоснования оптимального протокола диализа. Протокол должен быть проверен в 24-часовом тесте.
  • Адекватность перитонеального диализа.
    • Цели по адекватности должны включать и выведение мочевины, и выведение воды.
    • Эти цели должны основываться только на перитонеальном диализе. Диурез и почечный клиренс мочевины могут вычитаться из целевых значений.
    • Минимальное целевое значение перитонеального Kt/V у ану­ричных больных — 1,7 л/день в неделю; минимальное значение для чистой перитонеальной ультрафильтрации у ануричных больных — 1,0 л/день.
    • Наличие остаточной почечной функции может компенсировать недостижение этих целей перитонеального транспорта.
    • При недостижении целевых значений требуется тщательное мониторирование больных для выявления признаков гипергидратации, уремии и нарушений питания. Могут быть предприняты соответствующие изменения в терапии.
    • Некоторые больные на аппаратном перитонеальном диализе, использующие частые короткие обмены и признаки медленного транспорта, могут обеспечивать целевые значения, но иметь низкий перитонеальный клиренс креатинина. Для таких больных назначают дополнительное целевое значение по клиренсу креатинина в 45 л в неделю / 1,73 м² в дополнение к цели по Kt/V в 1,7 л/день.
  • Питание при перитонеальном диализе.
    • Все больные должны получать индивидуальные консультации по питанию.
    • Состояние питания необходимо оценивать каждые 6 мес с использованием панели измерений.
      • Уровень альбумина сыворотки сам по себе не может быть полезным показателем белково-энергетического питательного статуса у пациентов на перитонеальном диализе.
      • Рекомендуется использование шкалы субъективной глобальной оценки (SGA), поступление белка по белковому эквиваленту азота (nPNA) или отчету по диете и оценка белкового питания.
    • Целевое значение по диетическому поступлению белка обычно должно быть ≥1,2 г/кг в сутки, но не ниже 0,8 г/кг в сутки ни у какого больного. В среднем достигнутый nPNA должен быть
      ≥1 г/кг в сутки с коррекцией на возраст и физическую активность пациента.
    • У пациентов без ожирения (индекс массы тела <27 кг/м²) диетическое энергетическое поступление должно быть 35 ккал/кг в сутки, с коррекцией на возраст и с учетом энергии, полученной из абсорбированной из перитонеальных растворов глюкозы. У больных с нарушениями питания энергетические и белковые поступления должны быть нормализованы к желаемой массе тела.
    • Следует избегать метаболического ацидоза (уровня венозного бикарбоната <25 ммоль/л).
    • При развитии у больного на перитонеальном диализе нарушений питания должна быть оценена адекватность протокола диализа, исключен недостаточный по дозе диализ и оценены другие причины, например воспаление.
  • Расчет PNA.
    • Формулы учета азотистого эквивалента мочевины (PNA) и потери белка с диализатом и мочой:
  • Выделение мочевины и белка измеряют в 24-часовом сборе диализата и мочи.
  • Если потери белка не учитываются, используют упрощенную формулу:
  • Нормализация PNA к размеру тела:
  • Перитонеальный диализ и трансплантация.
    • Перитонеальный диализ — адекватный метод лечения перед трансплантацией. Он не должен считаться противопоказанием к трансплантации.
    • Перитонеальный диализ можно применять при задержке функции трансплантата.
    • Катетер может оставаться на месте 3–4 мес при функционирующем трансплантате, тем не менее можно советовать и раннее удаление катетера после удачной трансплантации.
    • Перитонит и инфекцию места выхода катетера у трансплантированного больного лечат согласно рекомендациям ISPD, порог показаний для удаления катетера должен быть низким.
  • Противопоказания.
    • Злокачественные новообразования. Наличие активного онкологического процесса — противопоказание к трансплантации органов, поскольку течение основного заболевания (в данном случае — злокачественного новообразования) может ухудшаться на фоне иммуносупрессивной терапии, тем самым угрожать жизни пациента и ставить под сомнение успешность трансплантации. При наличии у пациентов в анамнезе злокачественных новообразований настоятельно рекомендуется перед проведением трансплантации добиться контроля онкологического процесса.
    • Инфекция. Инфекционные процессы — наиболее грозные потенциальные осложнения после выполненной трансплантации, особенно на фоне проведения интенсивной иммуносупрессивной терапии. Таким образом, до выполнения трансплантации показано проведение скрининга с целью исключения активных инфекционных процессов, угрожающих успешности трансплантации. Напротив, хронический инфекционный процесс не приводит к возникновению осложнений в раннем послеоперационном периоде. При выявлении хронической инфекции рекомендуется провести весь комплекс необходимых лечебно-профилактических мероприятий до и после трансплантации. В рамках скрининга инфекций описывают так называемый инфекционный статус реципиента, что позволяет отслеживать передачу инфекции от донора. Также необходимо изучить вирусный статус донора и реципиента для исключения передачи соответствующих инфекций. Перед выполнением трансплантации принципиальное значение имеет выявление таких возбудителей, как вирусы гепатита В и С, ВИЧ, Mycobacterium tuberculosis, цитомегаловирус, а также Treponema pallidum. Современные иммуносупрессивные терапевтические режимы характеризуются высокой частотой возникновения потенциально опасной для жизни цитомегаловирусной инфекции, которую можно предотвратить при использовании соответствующего профилактического алгоритма. При обследовании детей и подростков в скрининг целесообразно также включить выявление инфекции, вызванной вирусом Эстайна–Барр (EBV-инфекции), поскольку в этом возрасте отмечается сравнительно высокий риск возникновения ассоциированных с этим вирусом лимфопролиферативных заболеваний. У остальных пациентов скрининг по этой инфекции необязателен.
    • Другие противопоказания к трансплантации. В связи с дефицитом донорского материала, сложностями процедуры трансплантации и возможным повышением периоперационной смертности трансплантацию в первую очередь проводят пациентам с высоким потенциалом для длительного функционирования трансплантата. Недопустимо высокий риск неэффективной трансплантации отмечается при небольшой ожидаемой продолжительности жизни реципиента, а также при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний (например, тяжело протекающие психические заболевания). При отсутствии адекватной реакции (некомплаентности) со стороны потенциального реципиента показано тщательное психологическое обследование с целью установления этиологии. Для дальнейшего лечения пациент может быть направлен в специализированное учреждение. Затем показана повторная оценка психического статуса потенциального реципиента.
  • Сопутствующие заболевания. В связи с рисками, связанными с хирургическим вмешательством, анестезией и посттрансплантационной иммуносупрессивной терапией, показано заблаговременное и тщательное обследование потенциальных реципиентов (наиболее пристальное внимание следует уделить оценке состояния сердечно-сосудистой системы). Подобная тактика позволяет уменьшить частоту случаев потери трансплантата, обусловленных техническими причинами, и увеличить показатели выживаемости пациентов в посттрансплантационном периоде. Зачастую смертность пациентов, перенесших трансплантацию почки, обусловлена заболеваниями сердца. Тем не менее выживаемость пациентов с уремией и сердечно-сосудистыми изменениями выше после трансплантации почки по сравнению с находящимися на диализе. Однако стоит отметить, что у пациентов с кардиальной патологией отмечается более высокий периоперационный риск. Таким образом, в отношении всех потенциальных реципиентов должна использоваться тактика, включающая в себя тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование с целью оценки сердечно-сосудистых нарушений. При наличии в анамнезе у потенциальных реципиентов ишемической болезни сердца, облитерирующего атеросклероза периферических артерий, выраженного атеросклеротического поражения сосудов головного мозга, длительного периода почечной недостаточности и длительного диализа, а также в отношении пожилых пациентов и лиц, страдающих сахарным диабетом, показано детальное обследование сердечно-сосудистой системы. В состав диагностического алгоритма должны быть включены: эхокардиография для исключения клапанной патологии, кардиомиопатии, а также систолической и/или диастолической левожелудочковой недостаточности; ЭКГ в условиях физической нагрузки и/или нагрузочная таллиевая сцинтиграфия, или «стрессовая» эхокардиография при обследовании пациентов, плохо переносящих физическую нагрузку; коронарография рекомендуется при наличии неясных (с диагностической точки зрения) моментов (особенно при обследовании пожилых диализных пациентов и/или больных сахарным диабетом, а также лиц с длительным анамнезом почечной недостаточности). Выполнение реваскуляризации (как хирургической, так и коронарной ангиопластики) у соответствующей категории потенциальных реципиентов рекомендуется до проведения трансплантации.
    • Атеросклеротическое поражение периферических и церебральных артерий. Атеросклеротическое поражение периферических артерий встречается достаточно часто у пациентов с уремией. При наличии выраженного атеросклеротического поражения тазовых сосудов трансплантация может быть противопоказана в связи с большим риском потери трансплантата по техническим причинам и увеличением риска ампутации конечности. Атеросклеротическое поражение церебральных артерий способно приводить к увеличению послеоперационных осложнений и летальности реципиентов на фоне нарушения мозгового кровообращения. Рекомендуется заблаговременно диагностировать атеросклеротическое поражение артерий у потенциального реципиента. В частности, рутинно выполнять рентгенографию таза заблаговременно до трансплантации. При выявлении признаков кальцификации сосудов, а также при наличии факторов риска атеросклеротического поражения артерий (например, пожилой возраст, сахарный диабет, длительное проведение гемодиализа) показано детальное обследование потенциального реципиента. В диагностические мероприятия должны быть включены дуплексное ультразвуковое сканирование периферических и церебральных артерий и/или неконтрастное КT-сканирование брюшной полости и таза. В отдельных случаях могут выставляться показания к применению ангиографической визуализации и хирургического восстановления проходимости артерий до выполнения трансплантации. Следует избегать использования МРТ в режиме контрастного усиления, поскольку введение контрастного вещества повышает риск возникновения нефрогенного системного фиброза.
    • Сахарный диабет. У пациентов, страдающих сахарным диабетом, показатели летальности выше, а выживаемость трансплантатов в отдаленном периоде ниже, чем в соответствующих группах пациентов с нормальным метаболизмом глюкозы. Тем не менее наличие сахарного диабета само по себе не служит противопоказанием к трансплантации почки. Более того, продолжительность и качество жизни у пациентов, которым выполняется трансплантация почки или комбинированная трансплантация «почка–поджелудочная железа», выше, чем аналогичные показатели у пациентов на диализе. Таким образом, возможность проведения трансплантации почки должна рассматриваться в отношении каждого пациента с уремией на фоне сахарного диабета при отсутствии явных противопоказаний (в первую очередь сердечно-сосудистых заболеваний). При наличии у пациентов сахарного диабета 1-го типа предпочтительнее комбинированная трансплантация «почка–поджелудочная железа», поскольку при этом обеспечивается удовлетворительный контроль гликемии и замедление прогрессирования осложнений сахарного диабета. С учетом исключительно высокой частоты возникновения заболеваний сердечно-сосудистой системы у диализных пациентов с сахарным диабетом обычно возникает необходимость в «отсеивании» пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (в качестве диагностических методик используют периферическую ангиографию или неинвазивную КT-визуализацию).
    • Нейропатия мочевого пузыря — часто встречающееся осложнение у пациентов с сахарным диабетом, в связи с этим зачастую требуется детальное урологическое обследование. У некоторых пациентов рекомендуется оценка уродинамических показателей.
    • Ожирение. У пациентов с избыточной массой тела отмечается более высокая частота хирургических и нехирургических осложнений. Ожирение — традиционный фактор риска развития сахарного диабета, артериальной гипертензии и сердечно-сосудистых заболеваний. Тем не менее трансплантация почки позволяет увеличить продолжительность и качество жизни диализных пациентов с избыточной массой тела. На сегодняшний день противопоказания к трансплантации органов исключительно на основании отклонений индекса массы тела от нормы не считают объективными.
    • Коагулопатии. Нарушения в системе свертывания крови увеличивают риск потери трансплантата (вследствие тромбоза сосудов трансплантата, а также тромботических осложнений после трансплантации). Профилактика тромбоза трансплантата в раннем периоде после пересадки донорского органа может обеспечиваться с помощью ранней посттрансплантационной антикоагулянтной терапии. Таким образом, заблаговременно до выполнения трансплантации рекомендуется выявлять нарушения в системе свертывания крови, в особенности у пациентов с повторными тромбозами сосудистых шунтов или при наличии в анамнезе тромботических осложнений. В отношении данной категории пациентов обязательным считают заблаговременное и тщательное обследование перед выполнением трансплантации. В частности, оценивают такие показатели, как активность антитромбина III, протеина C, резистентность активированного протеина C (фактора V Лейдена), протеина S и концентрации антифосфолипидных антител. Трансплантацию можно выполнять пациентам, получающим антикоагулянтную терапию (например, варфарин, ацетилсалициловую кислоту, клопидогрел). При оперативном вмешательстве у субъектов указанной категории необходимо учитывать особенности свертывания крови.
    • Другие заболевания, потенциально способные повлиять на успех трансплантации. На фоне иммуносупрессивной терапии после выполнения трансплантации течение некоторых заболеваний и патологических состояний может обостриться и даже привести к возникновению жизнеугрожающих осложнений. Характерными примерами служат дивертикулез (с ранее отмечавшимися эпизодами дивертикулита или без них), желчнокаменная болезнь, гиперпаратиреоз. Предтрансплантационная тактика в подобных случаях должна определяться коллегиально (с участием специа­листов различного профиля), а также с учетом особенностей конкретного пациента.
    • Возраст. На сегодняшний день специалисты единогласно считают, что трансплантация почки позволяет увеличить продолжительность и улучшить качество жизни сравнительно молодых пациентов с терминальной фазой почечной недостаточности. Что касается перспектив трансплантации донорских почек пожилым реципиентам, на данный счет мнения расходятся. При наличии признаков возрастной деменции показано психиатрическое обследование потенциального реципиента. Умственная отсталость и психические заболевания не считают противопоказаниями к трансплантации донорских органов. Трансплантация может проводиться, если пациент способен к адекватному восприятию необходимых процедур и терапии.
  • Хирургические осложнения после трансплантации почки. Клинические проявления хирургических и нехирургических осложнений трансплантации почки могут быть очень схожи.
    • Дисфункция трансплантата бывает следствием и острого отторжения, и мочевого затека; лихорадка и болезненное увеличение трансплантата могут быть проявлением как раневой инфекции, так и отторжения. В случае возникновения посттрансплантационных осложнений следует проводить тщательную дифференциальную диагностику, так как они могут иметь хирургические, иммунологические или другие причины, соответственно разные подходы к лечению. Принципиальный алгоритм диагностики послеоперационных нарушений функции трансплантата требует в первую очередь исключить урологические и сосудистые причины, чтобы далее проводить дифференциальную диагностику между другими состояниями, например между отторжением и нефротоксичностью. Допплеровское ультразвуковое исследование играет неоценимую роль в дифференциальной диагностике как хирургических, так и нехирургических осложнений после трансплантации почки.
    • Раневая инфекция.
    • Лимфоцеле образуется в результате скопления лимфы, истекающей из поврежденных во время операции лимфатических протоков по ходу подвздошных сосудов или в воротах донорской почки.
    • Кровотечение.
    • Тромбозы.
      • Тромбоз почечной артерии.
      • Тромбоз почечной вены.
      • Тромбоз глубоких вен нижних конечностей.
    • Стеноз почечной артерии. Возможные причины артериального стеноза следующие.
      • Атеросклероз артерии реципиента.
      • Повреждение сосудистыми зажимами эндотелия сосудов донора или реципиента.
      • Повреждение эндотелия артерии донора канюлей во время перфузии.
      • Погрешности техники наложения шва артериального анастомоза: кисетный эффект сужения анастомоза, изменение потока крови линией шва, неподходящий шовный материал.
      • Изгиб из-за несоответствия длины почечной и подвздошной артерий.
      • Псевдостеноз почечной артерии вследствие критического атеросклеротического поражения подвздошных артерий.
    • Мочевой затек.
    • Обструкция мочеточника.
    • Желудочно-кишечные осложнения. У реципиентов трансплантата почки чаще всего развивается синдром ложной непроходимости толстой кишки (синдром Огилви). В послеоперационном периоде в связи с неподвижностью, дегидратацией, электролитными нарушениями, диабетом и перенесенной анестезией реципиенты почки склонны к запорам. При растяжении кишки прочность ее стенки снижается. Глюкокортикоиды — компонент иммуносупрессивной терапии — обостряют этот процесс, вызывают атрофию кишечных лимфатических путей, истончение стенки кишки и повышают риск перфорации. Другие осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта встречаются реже и могут быть связаны с ятрогенным повреждением кишки при трансплантации или вызваны медикаментами, например микофенолатом мофетила.
  • Общий анализ крови: лейкоциты — 11,6×10⁹/л, эритроциты 3,8×10¹²/л, Hb — 122 г/л, гематокрит 38%, тромбоциты — 275×10⁹/л, лимфоциты — 25%, эозинофилы — 1%, моноциты — 6%, сегментоядерные нейтрофилы — 67%, СОЭ — 44 мм/ч.
  • Биохимический анализ крови: креатинин — 88 мкмоль/л, мочевина — 6,0 ммоль/л, СКФ — 69 мл/мин.
  • Общий анализ крови: эритроциты — 3,92×10¹²/л; гемоглобин — 102 г/л; лейкоциты — 9,2×10⁹/л, палочкоядерные — 1%, сегментоядерные — 76%, лимфоциты — 20%, моноциты — 3%, СОЭ — 42 мм/ч.
  • Общий анализ мочи: цвет — соломенно-желтый, относительная плотность — 1,012, белок — 0,99 г/л, лейкоциты — 15–20 в поле зрения, эритроциты — 1–2 в поле зрения, един. гиалиновые цилиндры, бактерии в умеренном количестве.
  • Проба по Зимницкому:
  • Биохимический анализ крови: общий белок — 68 г/л, коэффициент альбумин/глобулины = 0,5, мочевина — 9,5 ммоль/л, креатинин — 110 мкмоль/л, глюкоза — 4,2 ммоль/л, серомукоид — 0,4 ед., СРВ +++, К⁺ — 5,5 ммоль/л, Na⁺ — 134 ммоль/л, Сl — 100 ммоль/л. СКФ — 90 мл/мин.
  • УЗИ почек: контуры почек неровные, размеры обычные, почечный синус уплотнен с двух сторон. Чашечки расширены с двух сторон.
  • Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты — 4500, эритроциты — 1200, единичные гиалиновые цилиндры.
  • Проба Манту: сомнительна.
  • Рентгенография органов грудной клетки проведена за 6 мес до наступления беременности: легочные поля прозрачные, в корнях петрификаты.
  • На ЭКГ при синусовом ритме зубцы Т сглажены в грудных отведениях.
  • Профиль АД: 110/70 — 120/80 — 130/70 мм рт.ст.
  • Исследование мочи на бактериурию: 75 000 микробных тел в 1 мл мочи.
  • Исследование мочи на МБТ — отрицательно.
  • Посев мочи на МБТ — отрицательный.
  • Посев мочи на флору: выделена кишечная палочка.
  • Биохимический анализ крови: натрий — 150 ммоль/л, калий — 4,6 ммоль/л, креатинин — 110 мкмоль/л, мочевая кислота — 820 мкмоль/л.
  • Общий анализ мочи: удельный вес — 1010, реакция — кислая, белок — 1500 мг/л, клетки плоского эпителия — 1–2 в поле зрения, эритроциты — 6–8 в поле зрения, лейкоциты — 4–6 в поле зрения, гиалиновые цилиндры — 1–2 в поле зрения.
  • Общий анализ крови: лейкоциты — 8,1×10⁹/л, эритроциты — 3,5×10¹²/л, гемоглобин — 90 г/л, СОЭ — 60 мм/ч.
  • Биохимический анализ крови: креатинин — 455 мкмоль/л, мочевина — 26,0 ммоль/л, общий холестерин — 6,9 ммоль/л, общий белок — 67 г/л, альбумины — 50%, α₂-глобулины — 15%, СКФ — 12 мл/мин.
  • Общий анализ крови: гемоглобин — 130 г/л, эритроциты — 5,51×10¹²/л, гематокрит — 49%, тромбоциты — 178×10⁹/л, лейкоциты — 7,0×10⁹/л, лимфоциты — 29%, эозинофилы — 1%, моноциты — 9%, сегментоядерные нейтрофилы — 61%, палочко­ядерные нейтрофилы — 0%, СОЭ — 7 мм/ч.
  • Общий анализ мочи: удельный вес — 1010, белок — 1,85 г/л, реакция — кислая, эпителий плоский — 0–1 в поле зрения, эпителий переходный — 0–1 в поле зрения, эритроциты измененные — 0–1 в поле зрения, лейкоциты — 0–2 в поле зрения, цилиндры гиалиновые — 0–1 в поле зрения.
  • Биохимический анализ крови: мочевина — 7,76 ммоль/л, креатинин — 222 мкмоль/л, кальций — 1,94 ммоль/л, общий белок — 73 г/л, альбумины — 56 г/л, альфа 1 — 4%, альфа 2 — 11%, бета — 11%, гамма — 18%. Глюкоза — 5,4 ммоль/л, СРБ — положит., серомукоид — 0,31. СКФ — 43 мл/мин.
  • Проба Нечипоренко: лейкоциты — 1980, эритроциты — 220. Суточная потеря белка 2,15 г/л.
    • УЗИ органов мочевыводящей системы. Заключение: уплотнение ЧЛС почек. Креатинин крови при выписке: 91 мкмоль/л. ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 70 в минуту. Нормальное положение ЭОС.
  • Чрескожная пункционная биопсия почки от 2014 г. Заключение: мезангиопролиферативный гломерулонефрит с тубулоинтерстициальным нефритом и фокальным сегментарным гломерулярным гиалинозом.
  • Общий анализ крови: лейкоциты — 5,9×10⁹/л, эритроциты — 4,79×10¹²/л, гемоглобин — 155 г/л, СОЭ — 16 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет — желтая, реакция — кислая, удельный вес — 1010, белок — 0,032 г/л, эпителий плоский — 0–1 в поле зрения, эритроциты измен. — 10–15 в поле зрения, лейкоциты — 0–2 в поле зрения.
  • Биохимический анализ крови: мочевина — 10,3 ммоль/л, креатинин — 132 мкмоль/л, холестерин — 7,57 ммоль/л, глюкоза — 4,89 ммоль/л, СРБ — отр., СКФ — 56,6 мл/мин.
  • Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты — 1100, эритроциты — 8580, цилиндры — 0.
  • УЗИ органов мочевыводящей системы: правая почка — расположена в подвздошной области, дыхательная подвижность достаточная, контуры ровные, паренхима уплотнена, кортико-медуллярный слой слабо дифференцируется. При ЦДК снижение васкуляризации паренхимы. Размеры: 143×60 мм, паренхима — 15 мм. Чашечно-лоханочная система умеренно деформирована, уплотнена. Область надпочечников без особенностей. Левая почка не визуализируется. Заключение: подвздошная дистопия правой почки. Уплотнение паренхимы правой почки. Снижение кортикомедуллярной дифференциации паренхимы правой почки. Снижение васкуляризации паренхимы правой почки. Умеренная деформация, уплотнение чашечно-лоханочной системы правой почки. Аплазия левой почки.
  • Общий анализ крови: лейкоциты — 5,5×10⁹/л, эритроциты — 5,43×10¹²/л, Нb — 162 г/л, гематокрит — 43%, тромбоциты — 205×10⁹, лимфоциты — 40%, моноциты — 9%, сегменты — 49%, СОЭ — 21 мм/ч.
  • Общий анализ мочи: реакция — щелочная, удельный вес — 1006, белок — 1,2 г/л, эпителий плоский 0–2 в поле зрения, эритроциты измененные 20–30 в поле зрения, лейкоциты 0–1 в поле зрения.
  • Биохимический анализ крови: мочевина — 7,9 ммоль/л, креатинин — 132 мкмоль/л, общий белок — 71 г/л, альбумины — 57%, глобулины: α₁ — 5%, α₂ — 10%, b — 11%, γ — 17%, кальций — 2,6 ммоль/л, серомукоид — 0,19, глюкоза — 4,76 ммоль/л, СРБ — отр., АЧТВ — 35,8 с, протромбиновый индекс — 116%, тромбиновое время — 14 с, фибриноген — 4,54 г/л, антитромбин III — 96%. Клубочковая фильтрация — 52 мл/мин (по CKD-EPI).
  • Суточная потеря белка: 1,2 г/сут.
  • Общий анализ крови: лейкоциты — 4,7×10⁹/л, эритроциты — 5,28×10¹²/л, гемоглобин — 165 г/л, гематокрит — 47%, тромбоциты — 187×10⁹/л, лимфоциты — 31%, моноциты — 8%, сегментоядерные нейтрофилы — 61%, палочкоядерные нейтрофилы — 3%, СОЭ — 7 мм/ч.
  • Общий анализ мочи: прозрачность — мутная, цвет — желтый, удельный вес — 1004, белок — 0,43 г/л, реакция — кислая, эпителий плоский — 0–1 в поле зрения, эпителий переходный — 0–1 в поле зрения, эритроциты измененные — 10–14 в поле зрения, лейкоциты — 2–4 в поле зрения.
  • Биохимический анализ крови: общий белок — 67 г/л, альбумины — 55%, альфа₁ — 5%, альфа₂ — 10%, бета — 11%, гамма — 19%, Са²⁺ — 2,35 ммоль/л, мочевая кислота — 222 мкмоль/л, мочевина — 8,1 ммоль/л, креатинин — 120 мкмоль/л, холестерин — 6,69 ммоль/л, глюкоза — 5,48 ммоль/л. Коагулограмма 44,2, протромбиновый индекс 105%, тромбиновое время 14,9 с, фибриноген 4,15 г/л.
  • Скорость клубочковой фильтрации: 48 мл/мин.
  • Суточная потеря белка: 0,72 г.
  • Анализ мочи по Зимницкому
  • УЗИ почек: почки расположены обычно, дыхательная подвижность достаточная. Правая почка: 114×44 мм, паренхима истончена до 10 мм. Контуры нечеткие, неровные. Форма изменена. Паренхима повышенной эхогенности, кортико-медуллярный слой дифференцируется нечетко. При цветовом допплеровском картировании кровоток снижен. Чашечно-лоханочная система умеренно расширена, удвоена. Левая почка: 99×47 мм, паренхима истончена 9 мм. Контуры нечеткие, неровные. Форма изменена. Паренхима повышенной эхогенности, кортико-медуллярный слой дифференцируется нечетко. При цветовом допплеровском картировании кровоток снижен. Чашечно-лоханочная система умеренно расширена. Область надпочечников не изменена. Заключение: ультразвуковые признаки истончения паренхимы почек с нарушением кортико-медуллярной дифференцировки, удвоение правой почки.
  • Анализ мочи: удельный вес — 1025, реакция щелочная, белок — 3200 мг/л, эритроциты свежие, выщелоченные 25–30 в поле зрения, эпителий почечный — много, цилиндры гиалиновые 8–10 в поле зрения.
  • Анализ крови: гемоглобин — 130 г/л, эритроциты 3,8×10¹²/л, лейкоциты — 9,2×10⁹/л, СОЭ — 28 мм в час.
  • Биохимическое исследование крови: общий белок — 60 г/л, альбумины — 42%, глобулины — 58% (альфа₁ — 4,6%, альфа₂ — 10,2%, бета — 8%, гамма — 26,9%), холестерин крови — 12 ммоль/л.
  • Биохимический анализ крови: калий — 8,0 ммоль/л, натрий — 120 ммоль/л, магний — 2,1 ммоль/л, хлор — 90 ммоль/л.
  • Общий анализ мочи: плотность 1,010–1,020, умеренная протеинурия, большое количество зернистых цилиндров.
  • Общий анализ крови: лейкоциты — 5,9×10⁹/л, эритроциты — 4,23×10¹²/л, гемоглобин — 134 г/л, гематокрит — 35%, тромбоциты — 202×10⁹, лимфоциты — 26%, моноциты — 10%, сегментоядерные нейтрофилы — 64%, СОЭ — 11 мм/ч.
  • Биохимический анализ крови: мочевина — 10,3 ммоль/л, креатинин — 146 мкмоль/л, холестерин — 4,65 ммоль/л, калий — 4,6 ммоль/л, кальций — 2,5 ммоль/л, фосфор — 1,42 ммоль/л, глюкоза — 5,04 ммоль/л, общий белок — 65 г/л, серомукоид — 0,18, СРБ (+).
  • Общий анализ мочи: удельный вес — 1012, белок — 0,85 г/л, реакция — кислая, эпителий плоский — 0–3 в поле зрения, эпителий переходный — 0–1 в поле зрения, эритроциты измененные — 0–4 в поле зрения, лейкоциты — 0–2 в поле зрения, цилиндры гиалиновые — 0–2 в поле зрения.
  • Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты — 3300, эритроциты — 94050, цилиндры — 0 в 1 мл. СКФ — 33 мл/мин.
  • Коагулограмма: АЧТВ — 35,5 с, протромбиновый индекс — 94%, тромбиновое время — 8 с, фибриноген — 4,27 г/л, антитромбин III — 104%, МНО — 1,11.
  • Суточная потеря белка: 0,21 г.
  • Проба по Зимницкому:
  • ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 70 в минуту. Отклонение ЭОС влево.
  • УЗИ почек: хронический пиелонефрит. Неравномерное истончение и гиперэхогенность паренхимы, уплотнение и деформация чашечно-лоханочных систем обеих почек, обеднение сосудистого рисунка.
  • Общий анализ крови: лейкоциты — 12,5×10⁹/л, эритроциты — 4,32×10¹²/л, гемоглобин — 134 г/л, гематокрит — 41, тромбоциты — 267×10⁹/л, лимфоциты — 18%, эозинофилы — 4%, моноциты — 8%, сегментоядерные нейтрофилы — 68%, палочко­ядерные — 2%, СОЭ — 37 мм/ч.
  • Общий анализ крови: лейкоциты — 14,9×10⁹/л, гемоглобин — 139 г/л, СОЭ — 63 мм/ч.
  • Общий анализ мочи: реакция — щелочная, удельный вес — 1004, белок — 2,34 г/л, эпителий плоский — 0–1 в поле зрения, эпителий переходный — 0–2 в поле зрения, эритроциты измененные — 6–12 в поле зрения, цилиндры гиалиновые — 0–1 в поле зрения, лейкоциты — 2–4 в поле зрения.
  • Биохимический анализ крови: мочевина — 10,4 ммоль/л, креатинин — 518 мкмоль/л.
  • Офтальмоскопия. Диагноз: диабетическая ретинопатия. Тромбоз вены сетчатки OS. Ангиопатия сетчатки (гипертоническая).
  • УЗИ органов мочевыводящей системы: почки расположены обычно, дыхательная подвижность достаточная, структура паренхимы однородная, кортико-медуллярный слой дифференцируется. При цветовом допплеровском картировании кровоток достаточный. Правая почка 115×58 мм, контуры ровные, паренхима 20 мм. Чашечно-лоханочная система не расширена, уплотнена. Левая почка 112×56 мм, контуры ровные, паренхима 19 мм. Чашечно-лоханочная система не расширена, уплотнена. В обеих почках лоцируются микролиты до 2–3 мм. Область надпочечников не изменена. Заключение: уплотнение чашечно-лоханочной системы, микролиты в почках. Признаки хронического пиелонефрита.
  • Рентгенограмма легких. Заключение: застойные изменения в малом круге кровообращения. Гипертрофия левого жнлудочка.
  • жалобы: на тупые боли в поясничной области, болезненное мочеиспускание, повышение температуры тела до субфебрильных значений, познабливание, выраженную общую слабость;
  • данные анамнеза: врожденная аномалия развития — поликистоз почек;
  • объективные данные: субфебрильная температура тела, слабоположительный симптом поколачивания по поясничной области.
  • Основной: сахарный диабет 2-го типа.
  • Осложнения основного заболевания: диабетическая нефропатия.
  • Обоснование:
    • жалобы: на появление отеков на лице, преимущественно по утрам, сухость во рту, тянущие боли в поясничной области;
    • данные анамнеза: сахарный диабет, гипертоническая болезнь в течение 10 лет; на протяжении 3 лет — повышение уровня креатинина, появление белка в моче;
    • объективные данные: кожные покровы бледные, сухие, тургор снижен; пастозность лица;
    • лабораторные исследования: биохимический анализ крови — мочевина — 9,8 ммоль/л, креатинин — 150 мкмоль/л, глюкоза — 7,2 ммоль/л; СКФ — 58 мл/мин.
  • Основной: подагра, моноартрит I пальца стопы.
  • Осложнения основного заболевания: хронический уратный тубулоинтерстициальный нефрит.
  • Обоснование:
    • жалобы: на резкие боли в левой стопе, отечность большого пальца левой стопы, головную боль;
    • данные анамнеза: злоупотребление алкоголем в течение длительного времени, чрезмерное потребление мясных продуктов, резкая боль, гиперемия плюснефалангового сустава большого пальца левой стопы после посещения сауны, выявление «следовой» протеинурии во время госпитализации по поводу инфаркта миокарда, сохранявшейся в дальнейшем (но в течение 10 лет не превысившая 1 г/сут), впервые выявленная гиперурикемия (650 мкмоль/л);
    • объективные данные: масса тела — 99 кг, рост — 172 см; АД — 190/100 мм рт.ст.; тофус на мочке левого уха. Костно-суставная система: гиперемия, припухлость левого плюснефалангового сустава, резкие боли при движении;
    • лабораторные исследования: биохимический анализ крови: натрий — 150 ммоль/л, калий — 4,6 ммоль/л, креатинин — 110 мкмоль/л, мочевая кислота — 820 мкмоль/л, общий анализ мочи: реакция — кислая, белок — 1500 мг/л, эритроциты — 6–8 в поле зрения, лейкоциты — 4–6 в поле зрения, гиалиновые цилиндры — 1–2 в поле зрения.
  • Основной: ревматоидный артрит.
  • Осложнения основного заболевания: вторичный AA-амилоидоз почек.
  • Обоснование:
    • жалобы: на боли в поясничной области, тошноту, горечь во рту, отеки лица, голеней, отсутствие аппетита, общую слабость;
    • данные анамнеза: ревматоидный артрит в течение 20 лет;
    • объективные данные: кожные покровы бледные, сухие, уро­хромные. Отеки лица, голеней и стоп. Костно-суставная система: пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые суставы деформированы; ульнарная девиация кистей;
    • лабораторные исследования: биохимический анализ крови: креатинин — 455 мкмоль/л, мочевина — 26,0 ммоль/л, общий холестерин — 6,9 ммоль/л, общий белок — 67 г/л, альбумины — 50%, α₂-глобулины — 15%. СКФ — 12 мл/мин.
  • Обоснование:
    • жалобы: на тянущие боли в поясничной области, одышку при незначительной нагрузке, затруднение глотания, увеличение языка в объеме, онемение кончиков пальцев, быструю утомляемость, выраженную общую слабость;
    • данные анамнеза: из перенесенных заболеваний отмечает простудные, гипертоническую болезнь;
    • объективные данные: кожные покровы бледные, сухие; пастозность лица, голеней и стоп; границы относительной сердечной тупости расширены влево на 1,0 см, АД — 150/90 мм рт.ст.; язык гиперемирован, увеличен в объеме, печень выступает из-под края правой реберной дуги на 1,0 см;
    • инструментальные исследования. ЭКГ: ритм синусовый с частотой ритма 58 в минуту. Нормальное положение ЭОС. АB-блокада I степени. Одиночная наджелудочковая экстрасистола. Признаки гипертрофии левого желудочка.
  • Общий анализ крови (повышение СОЭ); общий анализ мочи (протеинурия разной степени выраженности); суточная потеря белка; биохимический анализ крови (диспротеинемия, уремия); УЗИ почек (почки увеличены, с округлыми пирамидами); биопсия слизистой оболочки прямой кишки, почки, печени с последующей морфологической диагностикой (обнаружение и типирование амилоида. При обработке окрашенных конго красным препаратов 5% раствором перманганата калия AL-тип амилоида сохраняет окраску).
  • Макроглоссия обусловлена выраженной инфильтрацией мышц языка амилоидом. Затруднение глотания обусловлено увеличением языка в объеме. Онемение кончиков пальцев обусловлено поражением периферических нервных окончаний.
  • Лечебная тактика в отношении данного больного предполагает проведение химиотерапии одной из комбинированных схем: бортезомиб 1,3 мг/м² внутривенно или подкожно в 1, 5, 8 и 11-й дни, мелфалан 0,15 мг/кг с 1-го по 4-й день внутрь, дексаметазон
    20 мг/сут в 1, 5, 8 и 11-й дни внутрь либо мелфалан (внутрь 0,15 мг/кг с 1-го по 4-й день) — дексаметазон (внутрь 20 мг/сут с 1-го по 4-й, с 9-го по 12-й и с 17-го по 21-й день) каждые 4–6 нед. Терапия сопровождения: омепразол, низкомолекулярные гепарины, при наличии показаний — антибиотики, противогрибковые препараты, ацикловир.
  • Мочевой синдром (общий анализ мочи: удельный вес — 1010, белок — 1,85 г/л, реакция — кислая, эпителий плоский — 0–1 в поле зрения, эпителий переходный — 0–1 в поле зрения, эритроциты измененные — 0–1 в поле зрения, лейкоциты — 0–2 в поле зрения, цилиндры гиалиновые — 0–1 в поле зрения. Проба Нечипоренко: лейкоциты — 1980, эритроциты — 220).
  • Синдром АГ.
  • Отечный синдром.
  • Проба по Зимницкому.
  • Основу нефропротективной терапии составляют препараты, блокирующие ренин-ангиотензиновую систему (РААС), — ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов (сартаны), что связано с ключевой ролью РААС в прогрессировании нефросклероза.
  • Гиперлипидемия при ХБП проявляется не только повышением общего холестерина за счет его атерогенных фракций, но и гипертриглицеридемией, которая может оказывать самостоятельное неблагоприятное влияние на почки. Отложение липидов в мезангии и тубулоинтерстиции играет важную роль в прогрессировании ХБП, а неблагоприятное влияние гиперлипидемии на риск сердечно-сосудистых осложнений при ХБП выше, чем у людей без заболеваний почек. Основу лечения составляют ингибиторы фермента 3-гидрокси-3-метилглютарил-КоА-редуктазы — статины. Данные препараты не только позволяют эффективно корригировать нарушения липидного обмена, но обладают целым рядом дополнительных свойств: умеренным антипротеинурическим эффектом, способностью подавлять выработку воспалительных цитокинов и профиброгенных факторов, снижают риск сердечно-сосудистых осложнений.
  • Основной диагноз: N03. Хронический гломерулонефрит единственной правой почки, латентное течение (морфологически: мезангиопролиферативный), обострение, с нарушением азотвыделительной функции почек. Z51.2. Иммуносупрессорная терапия (пульс-терапия метипредом). Чрескожная пункционная нефробиопсия (от 23.05.13). Осложнение: ХБП С3а (СКФ — 56,6 мл/мин). Сопутствующий: Q64.8. Врожденная аномалия развития: агенезия левой почки. Врожденная аномалия положения: ротация и дистопия правой почки в пояснично-тазовую область.
  • План обследования.
    • Лабораторно-клинический минимум: общий анализ крови. Общий анализ мочи. Сахар крови.
    • Биохимический анализ крови: мочевина. Креатинин. Трансаминазы. Липидный спектр. Протеинограмма. Билирубин. Электролиты крови. Серомукоид. СРБ. Мочевая кислота. Когулограмма. ПТИ, МНО.
    • Инструментальные методы исследования: УЗИ почек. Офтальмоскопия.
    • Для оценки функции почек: СКФ. Проба Зимницкого.
    • Маркеры поражения почек: общий анализ мочи. Альбуминурия. Суточная потеря белка. Анализ мочи по Нечипоренко.
  • Проведение иммуносупрессивной терапии показано, так как ремиссия не достигнута.
  • Показано назначение нефропротективных препаратов: сартаны [лозартан по 25 мг 2 раза в сутки (утром, вечером); Канефрон^♠ по 2 драже 3 раза в сутки, статины (аторвастатин 10 мг после ужина)].
  • Рекомендовано следующее.
    • Наблюдение терапевта по месту жительства с контролем общего анализа мочи, общего анализа крови, креатинина, мочевины, уровня АД. Соблюдение диеты с ограничением потребления поваренной соли (до 1 г/сут). Соблюдение водного режима.
    • Патогенетическая терапия: гидроксихлорохин (Плаквенил^♠) по 1 таблетке (200 мг) 1 раз в сутки на ночь.
    • Нефропротекция: лозартан по 25 мг 2 раза в сутки (утром, вечером); аторвастатин по 10 мг после ужина); Канефрон^♠ по 2 драже 3 раза в сутки 3 нед — 4 курса в год посезонно.
    • Явка на консультацию к нефрологу через 1,5 мес с контрольными анализами крови, мочи.
  • Основной диагноз: N03. Хронический гломерулонефрит, смешанный тип, обострение с нарушением азотвыделительной функции. Осложнение: ХБП С3а.
  • Синдромы:
    • мочевой (протеинурия, гематурия);
    • гипертензивный;
    • отечный.
  • Необходимо провести пункионную биопсию.
  • План лечения: стол №7.
    • Патогенетическая терапия: пульс-терапия глюкокортикоидами и цитостатики.
    • Блокаторы рецепторов ангиотензина II [телмисартан (Микардис^♠) 80 мг утром].
    • Статины (аторвастатин 20 мг после ужина).
    • Диуретики [торасемид (Диувер^♠) 10 мг утром].
  • Высокие величины АД.
  • Часто изолированное повышение САД.
  • Резистентность к комбинированной антигипертензивной терапии.
  • Утрата контроля над АД в пожилом возрасте (при эффективной антигипертензивной терапии в анамнезе).
  • Возможен дебют АГ в пожилом или старческом возрасте (у ранее нормотензивного больного).
  • Основное заболевание: N03. Хронический гломерулонефрит, гипертонический тип, стадия обострения. Осложнение: ХБП С3б (СКФ — 33 мл/мин).
  • План обследования.
    • Общий анализ крови.
      • Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, кальций, калий, фосфор, липидный спектр плазмы, глюкоза, коагулограмма.
    • Общий анализ мочи.
    • Проба по Нечипоренко.
    • Анализ мочи по Зимницкому.
    • Проба Реберга. СКФ.
  • План лечения.
  • Стол: ОВД 7; режим палатный.
  • С гипотензивной, а также с нефропротективной целью:
    • Tab. Diltiazemi 180 mg по 1 таблетке (180 мг) 2 раза в сутки (утро, вечер), Tab. Micardis 80 mg по 1 таблетке (80 мг) 1 раз в сутки (обед).
    • С целью дезинтоксикации: Pulv. Poliphepani по 1 ст. л. 2 раза в неделю (например, вторник и пятница) утром натощак.
    • С целью улучшения СКФ: Sol. Natrii hydrocarbоnatis 5% 200,0 ml 26.08.16, 5% 100,0 ml.
    • С целью улучшения микроциркуляции: Sol. Pentoxyphyllini
      2%–5,0 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9% — 200,0 ml внутривенно капельно.
  • Повышение содержания мочевины крови как признака ХБП С3б с развитием гиперурикемии.
  • Основной диагноз: сахарный диабет 2-го типа, инсулинопотребная форма. Целевой уровень HbA1c <7,0%. Осложнение: диабетическая нефропатия IV стадии. ХБП С4. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Диабетическая дистальная полинейропатия, сенсорная симметричная форма с болевым синдромом.
  • Для определения СКФ используются расчетные формулы. Широкое распространение получили простые расчетные методы оценки СКФ (формула Кокрофта–Голта, формула MDRD и др.), которым отдают преимущество перед пробой Реберга–Тареева. Считается, что формула MDRD точнее и надежнее оценивает скорость клубочковой фильтрации (особенно на III–IV стадии ХБП), чем формула Кокрофта–Голта.
  • У данного пациента СКФ расчетным методом MDRD — 11 мл в минуту/1,73 м² , что соответствует ХБП С5.
  • При развитии ХБП V стадии показана заместительная терапия: гемодиализ или перитонеальный диализ.
  • План ведения и лечения
    • «Д» учет у терапевта, нефролога РКДЦ, эндокринолога с контролем общего анализа крови, общего анализа мочи, креатинина, мочевины, глюкозы, калия крови, контроль АД.
    • Диета с ограничением поваренной соли, животного белка, продуктов, содержащих калий. Строгое соблюдение водного режима.
    • Наблюдение в диализном центре.
    • С гипотензивной целью: дилтиазем 180 мг 2 раза в сутки, валсартан 160 мг 2 раза в день.
    • Нефропротекция: аторвастатин 10 мг на ночь — 1,5 мес, канефрон 2 драже 3 раза в день 3 нед — 4 курса в год посезонно.
    • Полисорб МП^♠ по 1 ст. л. 3 раза в сутки за 1 час до еды, предварительно развести в 100 мл воды — 1 мес.
    • Леспефлан^♠ 1 ч. л. 3 раза в сутки 1 мес.
    • Инсулинотерапия: инсуман базал 8:00 — 20 ЕД, 21:00 — 16 ЕД подкожно.