6.1. Обследование больных с патологией сердца и сосудов
6.1.1. Расспрос больного
Жалобы
Жалобы у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы весьма разнообразны. Часто появляются жалобы на дисфункцию органов, деятельность которых страдает при расстройстве кровообращения. Рассмотрим только те жалобы, которые предъявляют больные с заболеваниями собственно сердца.
Основные жалобы: одышка, боли в области сердца, прежде всего за грудиной, ощутимое сердцебиение и перебои в работе сердца, кашель и кровохарканье, отеки, головная боль, головокружение, общая слабость.
Одышка (dyspnoe) представляет собой тягостное ощущение нехватки воздуха, объективно проявляющееся учащением дыхания. Она бывает одним из ранних и наиболее постоянных признаков недостаточности сердечной деятельности. Сначала одышка возникает только при значительной физической работе. При более выраженных явлениях СН начинает беспокоить пациентов при ходьбе, разговоре, после еды и даже в покое, в постели. Одышка у пациентов с СН носит преимущественно смешанный характер. Ее причинами бывают застой крови в легочных венах и повышение давления в малом круге кровообращения. Это приводит к нарушению газообмена и артериализации крови в легких. Появление одышки также связано с замедлением кровотока в большом круге кровообращения и повышением накопления в крови углекислоты и недоокисленных продуктов обмена, которые вызывают возбуждение дыхательного центра.
Одышка у сердечных больных усиливается в горизонтальном положении тела, поскольку оно затрудняет работу дыхательной мускулатуры и диафрагмы, увеличивает объем циркулирующей крови. При тяжелой СН одышка уменьшается в полусидячем положении больного с ногами, опущенными в таз с теплой водой. В этом случае кровь депонируется в сосудах ног, уменьшается ее приток к сердцу и в легкие.
От одышки необходимо отличать приступы удушья, которые чаще всего развиваются внезапно ночью, во время сна и носят название сердечной астмы. Причиной приступа сердечной астмы становятся остро развившаяся сократительная недостаточность левого желудочка сердца (систолическая СН) и нарушение его расслабления (диастолическая СН). Приступы астмы появляются и при патологических состояниях, которые ведут к перенапряжению, а в последующем — к ослаблению левого желудочка (митральные и аортальные пороки сердца, ИМ, кардиосклероз, высокое АД и др.). Приступы удушья могут возникать на фоне имеющейся у больного одышки. Во время приступа сердечной астмы появляется ощущение острой нехватки воздуха (инспираторная одышка), а если приступ затягивается, возникают клокочущие хрипы в груди, кашель с обильной пенистой мокротой с примесью крови.
Ощутимое сердцебиение — ощущение больным каждого сокращения своего сердца. Сердцебиение иногда бывает признаком тяжелого поражения миокарда (например, ревматического эндомиокардита), но может быть и рефлекторной реакцией со стороны сердца при каких-либо других заболеваниях — тиреотоксикозе, тонзиллите, холецистите и др. Ощутимое сердцебиение нередко обусловлено нарушениями регуляции сердечной деятельности центрального характера (повышенные эмоции, неврозы, органические поражения диэнцефальной области), влиянием лекарств или пищи (при злоупотреблении кофе, чаем), расстройствами вегетативного тонуса (нейроциркуляторная дистония). Часто больные жалуются на ощущение перебоев в работе сердца, которые воспринимаются как чувство замирания, переворачивания, остановки сердца и обычно связаны с нарушениями сердечного ритма. При расспросе врач уточняет время и обстоятельства появления перебоев — при физической активности или в покое.
Боли в области сердца — один из важнейших симптомов при его патологии. Они могут быть связаны как с поражением самого сердца (стенокардия, острый ИМ, эндокардит, перикардит, миокардит, аортит), так и с патологией окружающих его тканей (перелом ребра, периостит, плеврит, межреберная невралгия, миозит). Болевые ощущения способны возникать и без какой-либо патологии сердца и окружающих его тканей, например при кардионеврозах. В подавляющем большинстве случаев они обусловлены висцеральной гиперчувствительностью. Обычно боли, связанные с патологией сердца, принято называть кардиальными, то есть сердечными, либо по механизму появления — ишемическими, а боли, не связанные с патологией сердца, — кардиалгическими, то есть болями в области сердца.
Появление ишемических болей обусловлено тем, что при патологии венечных (коронарных) артерий (атеросклеротическая бляшка) ухудшается коронарный кровоток, снижается питание сердечной мышцы кислородом, и повышается концентрация углекислого газа (СО2) в коронарных сосудах. Развившийся ацидоз крови приводит к раздражению хеморецепторов венечных сосудов и генерирует боль. Ишемические боли связаны с повышенной чувствительность высших нервных центров, воспринимающих раздражение, поступающее от интерорецепторов.
Поскольку клиническая значимость ишемических и кардиалгических болей принципиально различна, при расспросе следует уделять особое внимание описанию болевого синдрома.
По локализации ишемическая боль обычно ощущается за грудиной или левее нее. Кардиалгическая боль чаще локализуется в области верхушки сердца или в иных местах грудной клетки.
По характеру ишемическая боль жгучая, ломящая, давящая. Кардиалгическая обычно носит колющий, режущий характер.
Иррадиирует ишемическая боль в левую руку, область левой лопатки, левую половину шеи, нижнюю челюсть. Кардиалгическая боль либо не имеет зоны иррадиации, либо иррадиирует в левую половину грудной клетки.