Глава 10. Эндокринная система

10.1. Методы физического обследования больных

Заболевания желез внутренней секреции хорошо дифференцируются по клинической картине. Некоторые из них имеют настолько характерную клиническую картину (например, диффузный токсический зоб), что постановка диагноза не представляет затруднений. Другие формы заболеваний (например, гипотиреоз) требуют уже более тщательного дифференцирования с привлечением лабораторных исследований (например, исследование уровня тиреоидных гормонов). Диагностика таких заболеваний, как сахарный диабет, требует обязательного лабораторного обследования больного. Одним словом, при изучении эндокринных расстройств пользуются всеми методами исследования больных, изложенными в курсе пропедевтики, и большим количеством сложных лабораторных биохимических и гормональных анализов.

Жалобы больных ввиду разностороннего влияния желез внутренней секреции на различные функции организма весьма многообразны. Больные могут жаловаться на повышение психической возбудимости, раздражительность, прерывистый и неглубокий сон, снижение памяти, потливость, ощутимое сердцебиение, зябкость, жажду, полиурию, шум в ушах, приливы крови к голове, похудание. При расспросе больных выявляют нервно-психический статус больного, характерный для некоторых эндокринных нарушений — суетливость, апатию, вялость и др. Возможно обнаружение отставания в умственном развитии (при кретинизме).

Анамнез. При сборе анамнеза следует выяснить возможные причины, предшествовавшие началу заболевания, — психические и физические травмы, интоксикации, период полового созревания, роды, климактерический период. Обязательно анализируют наследственность больного, перенесенные ранее больным тяжелые заболевания, например туберкулез, который может способствовать развитию надпочечниковой недостаточности, или сифилис, который способен играть роль в развитии недостаточности функций щитовидной железы и гипофиза.

Осмотр. Осмотр пациента с патологией желез внутренней секреции служит весьма ценным методом диагностики. Нередко диагноз можно заподозрить уже при простом осмотре больного, по общему его виду. Это относится к таким заболеваниям, как диффузный токсический зоб (гиперфункция щитовидной железы), гипотиреоз (гипофункция щитовидной железы), акромегалия и гигантизм (патология гипофиза с повышенной выработкой соматотропина), нанизм (карликовый рост при гипофункции гипофиза), гипофизарная кахексия и некоторые другие виды патологии эндокринной системы.

Выражение лица больного. При гиперфункции щитовидной железы обращают на себя внимание широко раскрытые, выпученные, редко мигающие блестящие глаза, придающие лицу выражение застывшего испуга (см. рис. 3.3, а).

При гипофункции щитовидной железы (гипотиреозе) лицо широкое, круглое, без морщин с застывшими глазами имеет выражение тупости и равнодушия (см. рис. 3.3, б).

При гиперфункции гипофиза (акромегалии) обращают внимание непропорционально развитые надбровные дуги, нос, губы, подбородок и язык.

Гипофункция гипофиза, сопровождаемая ожирением, придает лицу мужчины женственность.

Рост. Гигантский, более 195 см, рост больного часто бывает следствием гиперфункции передней доли гипофиза с избыточным синтезом соматостатина (акромегалический гигантизм) (см. рис. 3.6, а) или следствием гипофункции половых желез (евнухоидный гигантизм).

Карликовый рост (менее 135 см) обычно бывает следствием гипофункции передней доли гипофиза с сохранением детский пропорций тела, недоразвитием половых органов, отсутствием вторичных половых признаков (см. рис. 3.6, б). Похожие симптомы могут быть следствием гипофункции щитовидной железы с присоединением микседемы («слизистого отека») и резкого умственного недоразвития вплоть до полного идиотизма.

Кожа. Бледность лица с желтоватым оттенком кожи характерна для гипотиреоза (гипофункции щитовидной железы).

У больных с гиперфункцией надпочечников и избытком кортикостероидов (болезнь Иценко–Кушинга) лицо гиперемировано (см. рис. 3.2, г).

У больных с недостаточной функцией коры надпочечников (болезнь Аддисона, бронзовая болезнь) кожные покровы и слизистые оболочки приобретают бронзовую окраску (см. рис. 3.30). Эта окраска особенно заметна в области кожных складок.

Сухая, шелушащаяся кожа характерна для пациентов с гипофункцией щитовидной и паращитовидных желез. При этом при гипотиреозе кожа становится холодной на ощупь и отечной за счет пропитывания муцином. У этих больных обнаруживают и повышенную ломкость ногтей.

У пациентов с гипертиреозом кожа горячая и влажная.

При акромегалии кожа утолщена за счет гипертрофии ее сосочкового слоя.

У больных синдромом Иценко–Кушинга характерна атрофия кожи на бедрах и животе (см. рис. 3.37, б). На коже при этом появляются стрии в виде красновато-фиолетовых полос (рис. 10.1).

У больных сахарным диабетом на коже часто можно увидеть расчесы и фурункулез, отложения холестерина на коже век (ксантомные пятна).

Волосяной покров. Женский тип оволосения у мужчин характерен для евнухоидизма или гипофункции половых желез. Усиленный рост волос по мужскому типу, выявляемый даже у женщин (см. рис. 3.44, в), свойствен опухолям надпочечников с избыточным синтезом андрогенов. Выпадение волос на голове, бровей, ресниц, усов и бороды происходит при гипотиреозе.

Подкожный жировой слой. Равномерное избыточное распределение подкожной жировой клетчатки характерно для гипофункции щитовидной железы. Ожирение преимущественно в области нижней части живота, таза, бедер, возникает при гипофизарном или половом ожирении. Избыточное ожирение лица и туловища — один из признаков синдрома Иценко–Кушинга. Сильное похудание может быть симптомом сахарного диабета, токсического зоба, гипофизарной кахексии.