В главе, посвященной хирургическому лечению туберкулеза, автор ни в коем случае не претендует на обсуждение методик и техники оперативных вмешательств, использующихся в хирургии туберкулеза. Однако в монографии о лечении туберкулеза нельзя не остановиться на роли хирургических методов в лечении туберкулеза и обсуждении химиотерапевтической тактики в период проведения оперативного лечения, а также продолжительности химиотерапии в пред- и послеоперационный период у различных категорий больных туберкулезом.
Каковы бы ни были успехи химиотерапии, какие бы новые препараты ни появлялись в арсенале фтизиатров, использование только лекарственной терапии не позволит излечить всех больных туберкулезом. Всегда останутся пациенты, поздно обратившиеся за медицинской помощью, не приверженные к лечению больные, будут неудачи в лечении, связанные с широким профилем резистентности микобактерий, с наличием сопутствующих заболеваний и состояний. Все эти факторы приводят к тому, что некоторых пациентов с туберкулезом не удастся излечить консервативными методами. В результате у больных лекарственно-чувствительным туберкулезом эффективность химиотерапии на популяционном уровне никогда не превышает 85–95%. Медицина всегда на шаг отстает от микобактерии, которая формирует новые мутации резистентности, и даже появляющиеся противотуберкулезные препараты не позволяют радикально изменить эту ситуацию. В связи с этим эффективность лечения туберкулеза, вызванного лекарственно-устойчивыми штаммами МБТ, не превышает 60–70%. В популяции больных всегда присутствуют больные фиброзно-кавернозным туберкулезом, которые являются целевой группой фтизиатров только отчасти и в подавляющем большинстве случаев не могут быть вылечены только консервативными методами.
Химиотерапия туберкулеза направлена на элиминацию распространившихся в организме МБТ и никоим образом не воздействует на те анатомо-гистологические изменения, которые произошли в пораженных заболеванием органах. Ни одним противотуберкулезным препаратом невозможно закрыть толстостенную каверну или ликвидировать туберкулему в легком. В связи с этим неверной является тактика бесконечного продления курса химиотерапии у больных туберкулезом с деструкциями в легких: противотуберкулезные препараты не способны привести к их закрытию. При проведении химиотерапии следует ожидать лишь элиминации микобактерий с внутренней поверхности каверны, отторжения казеозно-некротических масс и частичного рассасывания воспалительной инфильтрации в стенке полости. Более того, во многих случаях у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких невозможно добиться прекращения бактериовыделения даже на фоне адекватной противотуберкулезной терапии, что связано с плохим проникновением противотуберкулезных препаратов в стенку каверны. Таким образом, в среднем эффекта излечения кавернозного и фиброзно-кавернозного туберкулеза консервативными методами можно добиться лишь в 2–8% случаев. Между тем обобщенная эффективность комплексного лечения больных, подвергшихся оперативному вмешательству, по данным разных авторов, составляет 78–86%. Таким образом, хронические деструктивные формы туберкулеза являются прямым показанием к хирургическому лечению. В России в настоящее время до 1,5% всех новых случаев представлены фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. Более чем в 40% случаев у больных выявляются полости деструкции. При этом в среднем только 7% больных оперируются до года от выявления процесса. Исходя из данных показателей, необходимо признать, что не все пациенты с туберкулезом, которым показано оперативное лечение, направляются на консультацию к торакальному хирургу. Более того, не все больные, осмотренные хирургом, подвергаются хирургическому лечению. Для этого есть как объективные, так и субъективные причины. Действительно, в настоящее время большинство случаев туберкулеза развивается в рамках коморбидной патологии, которая сама по себе сужает показания для проведения оперативного лечения. Наличие тяжелого СД, хронической обструктивной болезни легких, заболеваний сердечно-сосудистой системы и т.д. во многих случаях приводит к функциональной невозможности проведения оперативного вмешательства. Однако, с другой стороны, далеко не всегда больные, которым показано хирургическое лечение и отсутствуют объективные противопоказания, подвергаются оперативному вмешательству. Нередко под предлогом низкой социализированности пациента, употребления им наркотических веществ и алкоголя хирург ставит вердикт о его непригодности к проведению операции из-за высокого риска отрыва от лечения в послеоперационном периоде. Для пациентов с ВИЧ-инфекцией устанавливаются барьеры в виде неопределяемой вирусной нагрузки ВИЧ в крови и высокого уровня CD4-лимфоцитов. Такая тактика является абсолютно недопустимой, так как именно асоциальные больные с хроническими деструктивными формами туберкулеза составляют бациллярное ядро, поддерживающее эпидемическую ситуацию по заболеванию. Действительно, хирургическое лечение фиброзно-кавернозного туберкулеза сопряжено с высоким риском послеоперационных осложнений и летальности, частота которой превышает 3,5%. Однако непроведение лечения приведет к 100% летальности в краткосрочной перспективе 3–5 лет.
Конечно, хирургия туберкулеза не является панацеей. Следует согласиться с утверждением П.К. Яблонского, который говорит о том, что «…особенно опасны попытки навязать хирургию как метод эпидемиологической санации территории, не принимая во внимание уровень организации противотуберкулезной работы в регионе, культуру труда в противотуберкулезных учреждениях, соблюдение стандартов и национальных клинических рекомендаций по этиологической диагностике и лечению больных туберкулезом, правил инфекционного контроля и контролируемого лечения как до, так и после операции — ключевого момента в эффективности лечения туберкулеза». Хирургия туберкулеза не может заменить весь комплекс консервативных мероприятий и эффективна только тогда, когда все компоненты фтизиатрической службы работают по единому стандарту и с высоким уровнем преемственности.