Базовые принципы лечения туберкулеза у детей и подростков не отличаются от принципов у взрослых. Однако особенности патогенеза первичного туберкулеза, несовершенство иммунной системы, незавершенный органогенез в детском возрасте требуют особого внимания со стороны клиницистов при организации противотуберкулезного лечения в данной возрастной группе.
Основной проблемой для организации лечения туберкулеза у детей является определение режима химиотерапии. В подавляющем большинстве случаев дети, особенно младшего возраста, не могут откашлять мокроту, а рекомендуемое проведение забора промывных вод желудка малоинформативно. В связи с этим выбор терапии определяется спектром лекарственной устойчивости вероятного источника инфекции и факторами риска развития резистентности. Необходимо отметить, что случаи амплификации лекарственной устойчивости МБТ в результате нарушений организации и проведения химиотерапии у детей и подростков крайне редки. В связи с этим основными ориентирами в выборе схемы лечения ребенка с клиническими признаками активного туберкулеза и указаниями на контакт должны служить документированные сведения о профиле резистентности и проводимой (как текущей, так и возможно ранее проводимой) химиотерапии туберкулеза у источника инфекции. При отсутствии данных о прямом контакте и источнике заражения необходимо при принятии решения о назначении режима химиотерапии тщательно взвешивать все факторы риска.
Одной из наиболее значимых проблем проведения химиотерапии туберкулеза у детей является дозирование противотуберкулезных препаратов. Фармакокинетических исследований противотуберкулезных препаратов у детей в подавляющем большинстве случаев не проводится. Чаще всего дозировки препаратов для детей подбираются путем аппроксимирования результатов исследований фармакокинетики у взрослых. Данная методика позволительна, но имеет некоторые ограничения. Необходимо учитывать, что у новорожденных опорожнение желудка происходит медленнее и приближается к взрослым значениям только к 6–8 мес жизни. В связи с этим некоторые противотуберкулезные препараты, в частности рифампицин, у новорожденных и детей младшего возраста всасываются замедленно и неполно. Незрелость секреции желчи и панкреатического сока приводит к нарушению всасывания противотуберкулезных препаратов, принимаемых вместе с пищей. Система цитохромов печени, с помощью которой метаболизируются многие противотуберкулезные препараты, также завершает свое развитие довольно поздно, что может отражаться на метаболизме многих противотуберкулезных препаратов. Также необходимо учитывать, что при рождении ГЭБ еще не полностью сформирован, и лекарственные препараты могут легко попасть в ЦНС с повышением риска нейротоксических реакций.
В связи с физиологически быстрым изменением массы тела ребенка необходимо чрезвычайно тщательно его мониторировать с оперативной коррекцией доз противотуберкулезных препаратов как в сторону повышения, так и в сторону понижения. Кроме того, по мнению большинства исследователей, динамика массы тела является одним из наиболее важных элементов мониторинга лечения туберкулеза, особенно у детей младшего возраста. Снижение массы тела является более точным и часто первым (а нередко и единственным) признаком неэффективности терапии у новорожденных и детей младшего возраста.
Дети, как правило, хорошо переносят химиотерапию, в том числе и при применении препаратов второго ряда. Токсические реакции при проведении противотуберкулезной терапии развиваются значительно реже, чем у взрослых.
В большинстве случаев у детей с туберкулезом развиваются менее тяжелые формы заболевания, чем у взрослых. Однако количество противотуберкулезных препаратов и продолжительность курса химиотерапии не должны зависеть от возраста ребенка.
Основной задачей клинициста является назначение доз противотуберкулезных препаратов в соответствии с массой тела ребенка. Недавними исследованиями показано, что детям требуются более высокие дозы противотуберкулезных препаратов для достижения таких же концентраций препарата в сыворотке крови, как и у взрослых. Концентрации изониазида, рифампицина в сыворотке крови у детей, как правило, ниже, чем у взрослых, в связи с чем ряд руководств рекомендуют применение более высоких доз этих препаратов при лечении туберкулеза у детей.
Ниже в табл. 9.1 представлены сводные данные о дозировках противотуберкулезных препаратов у детей.
Таблица 9.1. Дозирование противотуберкулезных препаратов у детей и подростков
| Препарат | Суточная доза, мг/кг | Максимальная доза, мг/кг | Комментарий |
| Изониазид | 5–15 | 600 | Некоторыми производителями противопоказан детям до 3 лет |
| Рифампицин | 10–15 (10–20) | 600 | Некоторыми производителями противопоказан детям до 2 мес, до 1 года или до 3 лет |
| Рифапентин | 10 | 600 | Противопоказан до 12-летнего возраста |
| Рифабутин | Противопоказан у детей в связи с недостаточностью данных |
| Этамбутол | 15 (25) | 1000 | Противопоказан детям до 13 лет |
| Пиразинамид | 15–20 | 1500 | Некоторыми производителями противопоказан детям до 3 лет |
| Стрептомицин | 15–20 (20–40).
До 3 мес — 10 мг/кг в сутки;
от 3 до 6 мес — 15 мг/кг в сутки;
от 6 мес до 2 лет — 20 мг/кг в сутки; для детей до 13 лет и подростков — 15–20 мг/кг в сутки, но не более 500 мг/сут —
для детей до 13 лет и 1 г/сут — для подростков | 1000.
2–4 лет: разовая — 150 мг, суточная — 300 мг;
5–6 лет: разовая — 175 мг, суточная — 350 мг;
7–9 лет: разовая — 200 мг, суточная — 400 мг;
9–14 лет: разовая — 250 мг, суточная — 500 мг;
старше 14 лет: разовая — 500 мг, суточная — 1 г | |
| Канамицин | 15 (15–20) | 750 | Назначается детям по решению врачебной комиссии |
| Амикацин | 15–25 | 1000 | Детям до 14 лет назначается по решению врачебной комиссии.
Детям до 2 лет следует вводить инфузионно в течение 1–2 ч.
С осторожностью у недоношенных детей |
| Капреомицин | 15–20 | 1000 | Противопоказан детям до 18 лет |
| Левофлоксацин | 10–20 | 750 | Противопоказан детям до 18 лет |
| Моксифлоксацин | 10–15 | 400 | Противопоказан детям до 18 лет |
| Протионамид/этионамид | 15–20 | 500 | Противопоказан детям до 3 лет |
| Циклосерин | 15–20 | 750 | Противопоказан детям до 3 лет или массой тела <25 кг |
| Аминосалициловая кислота (ПАСК♠) | 150–200 | 10 000 | Некоторыми производителями противопоказан детям до 3 лет |
| Бедаквилин | Старше 6 лет (или при массе тела 15–30 кг) 200 мг ежедневно в первые 2 нед, затем 100 мг 3 раза в неделю.
Старше 12 лет (или масса тела >30 кг) 400 мг ежедневно в первые 2 нед, затем 200 мг 3 раза в неделю | Противопоказан детям до 12 лет или масса тела <30 кг |
| Линезолид | При массе тела <15 кг назначается в дозе 15 мг/кг в сутки, >15 кг 10–12 мг/кг в сутки | 600 | Противопоказан детям до 18 лет (рядом производителей — до 12 лет) |
| Амоксициллин + клавулановая кислота | 20–45 (в пересчете на амоксициллин) | 3000 | Противопоказан детям до 12 лет или массой тела <40 кг |
| Имипенем + циластатин | 15.
Дети массой тела >40 кг должны получать такие же дозы, как и взрослые пациенты.
Дети старше 3 мес массой тела менее 40 кг должны получать препарат в дозе 15 мг/кг | 2000 | Противопоказан детям до 3 мес |
| Меропенем | 10–20.
В возрасте от 3 мес до 12 лет рекомендуемая доза для внутривенного введения составляет 10–20 мг/кг.
У детей массой тела >50 кг применяются стандартные дозировки для взрослых | 3000 | Противопоказан детям до 3 мес |
| Клофазимин | Противопоказан детям в связи с недостаточностью данных |
| Деламанид | Противопоказан детям в связи с недостаточностью данных |