Лекарственно-чувствительный туберкулез — это бактериологически подтвержденный или клинически диагностированный случай туберкулеза без признаков инфекции штаммами, устойчивыми к рифампицину и изониазиду.
Прежде чем перейти непосредственно к вопросу о терапии лекарственно-чувствительного туберкулеза, необходимо остановиться на вопросах подтверждения диагноза. В соответствии с международной концепцией и отечественными клиническими рекомендациями диагноз «туберкулез» может быть вероятным, установленным и верифицированным. Диагноз «туберкулез» считается вероятным, если имеются клинические признаки, подозрительные на туберкулез, а также при положительной пробе с аллергеном туберкулезным рекомбинантным или при положительных результатах исследования уровня ИФН-γ на антигены МБТ в крови. Диагноз «туберкулез» считается установленным, если у пациента имеются клинико-рентгенологические признаки заболевания, но отсутствуют бактериовыделение и гистологическое подтверждение диагноза. Диагноз считается верифицированным, если у пациента, наряду с клинико-лабораторными и рентгенологическими признаками туберкулеза, идентифицированы МБТ любым микробиологическим и молекулярно-генетическим методом и/или получены результаты гистологического исследования, указывающие на наличие туберкулезной гранулемы в пораженном органе.
Идеальной является ситуация, когда до начала лечения на основании молекулярно-генетических или бактериологических методов обнаружены МБТ с сохраненной чувствительностью ко всем противотуберкулезным препаратам, то есть диагноз верифицирован, подтверждена возможность терапии по режиму лекарственно-чувствительного туберкулеза. Однако к дефиниции «верифицированный туберкулез» относятся и случаи выявления гистологической картины гранулематозного воспаления с некрозами, а также обнаружение кислотоустойчивых бактерий. С точки зрения верификации диагноза это соответствует истине (если не учитывать, что существует множество заболеваний, имеющих гистологическую картину, аналогичную туберкулезу, например микобактериоз или гистоплазмоз, а кислотоустойчивые бактерии далеко не всегда относятся к виду Mycobacterium tuberculosis). Однако с точки зрения терапии все не так понятно и просто. Ведь если в образце от больного обнаружена гистологическая картина туберкулезного воспаления или выявлены кислотоустойчивые бактерии без определения профиля резистентности, то терапия должна быть начата с комбинации препаратов для лечения лекарственно-чувствительного туберкулеза, которым данный случай может и не являться. В данной ситуации возникает риск безуспешного лечения препаратами первого ряда, а также потенциальная их компрометация в неэффективной схеме, не позволяющая использовать их в дальнейшем в схемах лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза (в первую очередь это относится к пиразинамиду и этамбутолу).
Еще сложнее обстоят дела с вероятным или установленным диагнозом, так как в обоих случаях и возбудитель не верифицирован, и профиль его резистентности неизвестен. Во-первых, случай может быть диагностирован как туберкулез ошибочно. В таком случае при назначении комбинации препаратов первого ряда пациенту проводится тест-терапия туберкулеза, которая может быть неэффективной по причине диагностической ошибки. Во-вторых, тест-терапия препаратами первого ряда может не дать улучшения в связи с наличием туберкулеза, но вызванного резистентным штаммом возбудителя.
Вывод в данном случае напрашивается единственный: диагноз «туберкулез» может быть верифицированным только при положительных результатах бактериологических или молекулярно-генетических методов с тем, чтобы лечение с первого дня проводилось в соответствии с профилем резистентности пациента.
Стандартным и максимально широко применяемым во всем мире режимом химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза является 6-месячный режим приема комбинации четырех противотуберкулезных препаратов (изониазид, рифампицин, этамбутол и пиразинамид 2 мес, далее изониазид и рифампицин на протяжении 4 мес, 2HRZE/4HR). Режим основан на фундаментальных исследованиях, проводившихся с начала 1980-х годов, и с 2010 г. является стандартным, рекомендованным ВОЗ режимом для лечения лекарственно-чувствительного туберкулеза. Режим считается безопасным для беременных. ВОЗ рекомендует присоединять к схеме лечения этамбутол только в регионах с широкой распространенностью резистентности к изониазиду и у ВИЧ-инфицированных пациентов с туберкулезом. В Российской Федерации 4-компонентная схема интенсивной фазы лечения с применением этамбутола является обязательной. Потенциальная эффективность применения 6-месячного режима лечения лекарственно-чувствительного туберкулеза достигает 85%, имеет низкую долю неблагоприятных исходов и нежелательных явлений, хотя показатель успеха ниже у пациентов с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции. Согласно отечественным рекомендациям, у пациентов, получающих повторный курс химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза, а также у пациентов с генерализованным туберкулезом, ВИЧ-инфекцией длительность интенсивной фазы терапии должна быть увеличена до 3 мес. Данная рекомендация требует дополнительного анализа доказательной базы, так как ряд исследований показал, что прекращение бактериовыделения у пациентов с ВИЧ-инфекцией происходит более быстрыми темпами, чем у пациентов без ВИЧ.