Цели лечения туберкулеза — полная ликвидация клинических проявлений болезни, стойкое заживление туберкулезных изменений в пораженном органе за счет развития репаративных процессов и максимальное восстановление нарушенных функций больного организма. Задачей терапии является излечение больного туберкулезом, химиотерапия же как составная часть комплексного лечения направлена на подавление микробной популяции в организме. Определение химиотерапии туберкулеза сформировалось в своем настоящем виде достаточно давно и представляет собой комплекс лекарственных лечебных мероприятий, направленных на подавление популяции МБТ.
Основные принципы химиотерапии туберкулеза сформулированы еще в 1950–1960-х годах. Их комбинация несколько различается в разных руководствах. Принципы химиотерапии включают в себя своевременность, индивидуальность, использование научно обоснованных противотуберкулезных препаратов, комплексность, комбинированность, непрерывность, преемственность, адекватную длительность терапии и ее контролируемость. Необходимо детально остановиться на каждом из них.
Туберкулез — излечимое инфекционное заболевание. Однако предположение о том, что от туберкулеза возможно вылечить любого пациента, является ошибочным. Несмотря на прогресс в медицине в целом и фтизиатрической науке в частности, постоянное появление новых и, казалось бы, инновационных методов лечения, противотуберкулезных препаратов, у ряда больных невозможно остановить прогрессирование туберкулезного процесса и добиться излечения. Это связано с особенностями как макроорганизма, так и микроорганизма. Наиболее часто неизлечимые формы туберкулеза наблюдаются у пациентов, поздно обратившихся за медицинской помощью, когда в пораженных туберкулезом органах успевают развиться необратимые анатомические и функциональные изменения. Такие формы туберкулеза, как фиброзно-кавернозный, цирротический туберкулез и казеозная пневмония, продолжают встречаться среди впервые выявленных случаев туберкулеза до настоящего времени и остаются серьезной проблемой для клиницистов. Реже причиной бурного прогрессирования туберкулеза являются высокая патогенность микобактерий или особенности иммунного ответа макроорганизма, приводящие к развитию остропрогрессирующих форм туберкулеза, когда заболевание развивается в условиях сниженного иммунного ответа. Наиболее же частой причиной неизлечимости туберкулеза являются случаи отказов пациентов от лечения и прогрессирования туберкулеза на этом фоне.
Проблемы, связанные с современной терапией туберкулеза, включают в себя большую продолжительность терапии и непереносимость из-за побочных эффектов. Лекарственная устойчивость, которая становится все более распространенной, усложняет терапию и снижает вероятность успешного лечения, так как она требует более длительных и сложных схем лечения, чем лекарственно-чувствительный туберкулез. Кроме того, лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза часто сопровождается серьезными побочными эффектами, значительно дороже, а показатели успеха ниже, чем при схемах лечения туберкулеза, вызванного лекарственно-чувствительными штаммами МБТ.
Своевременно выявленный процесс на ранней стадии заболевания поддается лечению максимально быстро и с минимальными остаточными изменениями. Начальные, очаговые и инфильтративные формы туберкулеза морфологически проявляются экссудативным воспалением с выраженным неспецифическим компонентом без существенных анатомических дефектов. Проведение терапии на этих ранних стадиях воспаления приводит к полному рассасыванию воспалительных изменений зачастую без анатомического дефекта. Именно об этом свидетельствует принцип своевременности лечения туберкулеза: лечение должно начинаться в максимально ранние сроки. По мере прогрессирования специфического процесса, при удлинении времени его существования, когда туберкулезное воспаление приобретает волнообразную динамику, в пораженных органах начинают формироваться фиброзные изменения, происходит разрастание специфической грануляционной ткани, утолщается фиброзная капсула вокруг очагов воспаления. В центральных зонах воспаления формируются участки казеозного некроза, элиминация которого оставляет после себя полости деструкции. С переходом течения туберкулеза в хронические формы происходит перестройка и в целом организма: нарушается деятельность сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной систем, в них развиваются дегенеративно-дистрофические изменения, что приводит к развитию стойких функциональных нарушений, снижающих общую резистентность организма. Таким образом, хронизация туберкулезного воспаления означает и увеличение объема необратимых изменений в пораженных туберкулезом органах и необратимых функциональных нарушений в организме в целом, когда репарация и клиническое выздоровление становятся все менее возможными. Данные особенности характерны как для первичного туберкулеза, так и для вторичных его форм, а также как для легочного, так и для внелегочного туберкулеза.
Принцип своевременности можно рассматривать и под другим углом зрения: в ряде случаев данный принцип доводится до абсурда, когда на основании клинических симптомов (а они, как мы знаем, неспецифичны), рентгенологических изменений на рентгенограммах или компьютерных томограммах (которые также не несут черт специфичности) устанавливается диагноз «туберкулез» и до завершения бактериологической диагностики раннего периода начинается химиотерапия. С одной стороны, данная модель лечебной тактики полностью соответствует принципу своевременности. Однако в настоящее время является совершенно недостаточной постановка диагноза «туберкулез» на основании клинико-рентгенологической картины. Среди пациентов, диагноз у которых установлен без этиологической верификации, широко распространена гипердиагностика туберкулеза, когда под маской неспецифических симптомов или рентгенологической картины скрываются другие заболевания. Помимо этого, распространение лекарственной устойчивости микобактерий, когда в последние годы каждый третий новый случай туберкулеза вызван резистентными штаммами МБТ, диктует необходимость этиологической верификации диагноза. И здесь вступает в силу принцип индивидуальности, в соответствии с которым лечение должно проводиться противотуберкулезными препаратами, к которым сохранена чувствительность у полученной от больного МБТ. На заре химиотерапии туберкулеза лечение проводилось без оглядки на профиль резистентности микобактерии, так как распространенность лекарственной устойчивости МБТ была крайне мала, и в тот период было достаточным установить диагноз на основании клинической или рентгенологической картины заболевания. В последние же годы даже обнаружение МБТ методом микроскопии является подтверждением диагноза «туберкулез», но недостаточно для начала химиотерапии, так как старт лечения при неизвестном профиле резистентности ведет не только к снижению эффективности терапии, но и к риску компрометации использующихся противотуберкулезных препаратов. Тактика острого начала эмпирической химиотерапии туберкулеза может быть оправданна только в случае крайне тяжелого состояния пациента, когда «промедление смерти подобно»: например, при туберкулезе ЦНС или других формах остропрогрессирующего и генерализованного туберкулеза, когда задержка с началом химиотерапии может привести к необратимым последствиям. Само же по себе обнаружение микобактерий методом микроскопии позволяет лишь отнести заболевание к группе микобактериозов (не стоит забывать о широко распространенных в последние годы микобактериозах, вызванных нетуберкулезными микобактериями), требует дополнительного обследования пациента для верификации вида микобактерий и определения профиля их резистентности. В ряде случаев обнаружение бактериовыделения требует лишь изоляции больного. В настоящее время имеются широкие диагностические возможности по быстрой детекции вида микобактерии и быстрого определения профиля ее резистентности. Применение молекулярно-генетических методов позволяет в течение нескольких часов провести этиологическую верификацию диагноза и в ряде случаев выявить наличие мутаций резистентности. Использование методики посева на жидкие питательные среды сократило время ожидания результата с 2–3 мес до 21 дня. В связи с этим чрезвычайно важным является комплексное исследование образца от больного, когда все виды бактериологических и молекулярно-генетических методов детекции МБТ проводятся из одного образца материала.