Глава 11. Искусственная вентиляция легких ­при ­врожденных пороках сердца

ИВЛ у детей с врожденными пороками сердца (ВПС) может потребоваться как в пред-, так и в послеоперационном периоде, но в последние годы частота ее применения в послеоперационном периоде имеет тенденцию к снижению.

ИВЛ показана практически при любых критических ВПС.

Цель искусственной вентиляции легких — обеспечение баланса между ле­­гочным и системным кровотоком, предотвращение гиперволемии ма­­лого круга кровообращения.

Задачи респираторной поддержки

1. Уменьшение работы дыхания.

2. Снижение потребности в кислороде.

3. Обеспечение оптимальных вентиляционно-перфузионных отношений.

Влияние ИВЛ на работу сердца представлено на рис. 11.1.

Рис. 11.1. Искусственная вентиляция легких и работа сердца. ЛЖ — левый желудочек; ПЖ — правый желудочек; СВ — сердечный выброс

Особенности респираторной поддержки при врожденном пороке сердца

1. При ВПС с несбалансированным легочным кровотоком необходимо использовать максимальные значения PEEP (8–10 см вод.ст.).

2. При дуктус-зависимых ВПС и пороках сердца с несбалансированным легочным кровотоком содержание кислорода в дыхательной смеси должно быть минимальным.

3. Допустимый показатель S_pO₂ составляет 60–70%, а p_aO₂ должно быть не меньше 30 мм рт.ст., так как это позволяет избежать выраженной гипоксемии и метаболического лактат-ацидоза.

4. Для поддержания адекватной оксигенации крови и достижения необходимых показателей p_aO₂ (30–45 мм рт.ст.) и S_pO₂ (70–85%) может потребоваться снижение рН и увеличение p_aCO₂ по сравнению с физиологическими показателями.

5. Величина PIP должна быть подобрана таким образом, чтобы обеспечить объем выдоха 4–6 мл/кг.

6. При выраженной правожелудочковой недостаточности следует ис­­поль­зовать минимальные значения PEEP (3–5 см вод.ст.), так как более высокие значения могут стать причиной ухудшения преднагрузки.

7. При левожелудочковой недостаточности и отеке легких показатели PEEP могут достигать достаточно высоких значений (до 10 см вод.ст.), но сразу после устранения отека и нормализации показателей оксигенации они должны быть снижены до минимальных физиологических значений.

8. После стабилизации показателей гемодинамики и регрессирования гипоксемии, особенно в послеоперационном периоде, следует использовать вспомогательные режимы вентиляции с двойным контролем (например, pressure regulated volume control).

Особенности искусственной вентиляции легких при врожденных пороках сердца, сопровождающихся гиперволемией малого круга кровообращения

К ВПС, характеризующимся несбалансированным легочным кровотоком, относят следующие:

• дефект межжелудочковой перегородки большого размера;
• общий открытый атриовентрикулярный канал;
• общий артериальный ствол;
• синдром гипоплазии левых отделов сердца;
• единственный желудочек сердца без стеноза легочной артерии.

Ключевые звенья патогенеза данных врожденных пороков сердца пред­ставлены на рис. 11.2.

Рис. 11.2. Ключевые звенья патогенеза врожденного порока сердца, сопровождающегося гиперволемией (Кровообращение и анестезия ..., 2015)

Ориентировочные параметры ИВЛ, направленные на ограничение ле­­гочного кровотока, представлены в табл. 11.1.

Таблица 11.1. Стартовые параметры искусственной вентиляции легких, направленные на уменьшение легочного кровотока

Особенности искусственной вентиляции легких при функционально едином желудочке

Ключевая проблема: высокие показатели системной сатурации крови кислородом в сочетании с синдромом малого сердечного выброса и метаболическим ацидозом.

Основная задача — оптимизация системного и легочного кровотока.

При функционально едином желудочке существует возможность трех клинических вариантов течения заболевания.

1. Розовый шоковый пациент (гиперволемия малого круга кровообращения).

2. Синий пациент с нормальной системной перфузией (гипоперфузия малого круга кровообращения).

3. Серый шоковый пациент.

В зависимости от конкретной клинической ситуации стратегии ИВЛ будут существенно отличаться (табл. 11.2).

Таблица 11.2. Особенности респираторной поддержки в зависимости от легочного кровотока