Т.А. Тетерина, И.А. Аполихина
Определение
Вульводиния — дискомфорт в области вульвы, чаще всего описываемый как жгучая боль, возникающая при отсутствии соответствующих видимых признаков или специфического, клинически идентифицируемого неврологического расстройства (2003 г., ISSVD). Вульводиния не вызвана инфекцией (например, кандидоз, ВПЧ, герпес), воспалением (например, склерозирующий лишай, КПЛ, иммунобуллезное расстройство), неоплазией (например, болезнь Педжета, плоскоклеточный рак) или неврологическим расстройством (например, герпетическая невралгия, пудендальная невралгия и др.).
Боль в вульве может быть классифицирована как боль в вульве, вызванная определенным расстройством или вульводинией.
Вульводиния — боль в вульве продолжительностью не менее 3 мес без определенной причины и с потенциальными сопутствующими факторами.
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра нет кода для диагноза «вульводиния».
В Международную классификацию болезней 11-го пересмотра включен код GA34.02 Боль, связанная с вульвой, влагалищем или тазовым дном.
Эпидемиология
Сложность реального подсчета распространенности заболевания связана с особенностями диагностики и психоэмоционального статуса пациенток данной группы. В США распространенность вульводинии в 2012 г. — 8%, в 2014 г. — 16% и увеличивается с каждым годом. По оценкам Национального института здравоохранения, около 13 млн женщин испытывают симптомы заболевания в какой-то момент своей жизни и у 6% женщин симптомы заболевания возникают в возрасте до 25 лет. Данные показатели считаются существенно заниженными в связи с отсутствием видимых патологий вульвы. В Португалии, по данным исследований P. Vieira-Baptista, показатель распространенности составляет 16%. Испанские исследователи говорят о распространенности вульводинии у 7–8% женщин к 40-летнему возрасту, при этом от 30 до 48% из них никогда не обращались за помощью к врачу. Исследование в Мичигане выявило показатель заболеваемости среди женщин 4,2%, при этом процент встречаемости варьировал от 3,3% у женщин старше 60 лет до 7,6% у девушек моложе 20 лет; болевой синдром, не соответствующий критериям вульводинии, наблюдался у 11,5% женщин. По данным B.D. Reed и соавт., распространенность вульводинии различается в зависимости от этнической принадлежности: симптомы отмечены у 4,3% чернокожих женщин, у 9,3% белых и 15,6% латиноамериканских женщин. Другие источники говорят об эквивалентном риске развития вульводинии у белых и афроамериканских женщин. Трудности диагностики вульводинии в целом связаны с возможными этническими различиями в уровне болевого порога, восприятии боли и описании симптомов, а также с возможным более низким уровнем доступа к медицинской помощи.
Этиология и патогенез
Вульводиния имеет неопределенную и многофакторную этиологию, что обосновывает необходимость мультидисциплинарного подхода к ее диагностике и лечению. В связи с этим следует упомянуть о трех основных составляющих хронической боли — биологической, психологической и социальной. Ведутся дискуссии о том, чем вызвана боль — местным повреждением/травмой или же неадекватным периферическим и/или дезадаптивным центральным механизмом модуляции боли. На местном уровне первоначальный триггер вызывает воспаление и/или повреждение влагалища. Это приводит к стимуляции и повреждению тканевых рецепторов (ноцицептивная боль). Некоторыми из предполагаемых этиологий или сопутствующих факторов были генетика, воспаление, частые дрожжевые инфекции, невропатические боли, гипертонические дисфункции тазового дна, выпадение тазовых органов, гормональный дисбаланс, гормональные контрацептивы, высокий уровень оксалатов в моче и психологические расстройства.
Вульводиния — результат дисфункции механизма модуляции боли периферического и/или центрального генеза. Первоначальный триггер вызывает воспаление и/или повреждение слизистой оболочки, приводящее к стимуляции и повреждению ноцицепторов. Хроническое воспаление может приводить к ноцицептивной боли, обусловленной периферической сенситизацией, и к невропатической боли с гипералгезией и аллодинией, развивающейся вследствие центральной сенситизации.
Описаны случаи возникновения симптомов вульводинии при гормональном воздействии (прием противозачаточных таблеток, менопауза, роды). U. Wesselmann и соавт. установили, что при вульводинии интенсивность боли снижается в преовуляторной фазе менструального цикла и повышается перед менструацией.
Возможные причины болевого синдрома включают повышение уровня провоспалительных веществ, генетическую предрасположенность, слабость мышц тазового дна, их спазм или нестабильность.
Некоторые авторы считают, что вульводиния является соматоформным или дисфункциональным болевым расстройством, то есть тип боли при ней схож с фибромиалгией, интерстициальным циститом, синдромом раздраженного кишечника. Вульводиния может также сопровождаться вегетативной дисфункцией, однако неизвестно, является эта дисфункция причиной или следствием болевого синдрома. Имеются данные, что вегетативная дисфункция у женщин с вульводинией проявляется тахикардией и артериальной гипотензией. Безусловно, значительную роль в запуске патофизиологического каскада при вульводинии играют психологические факторы. К ним относятся физическое, эмоциональное и/или сексуальное насилие в детстве, а также проблемы в семье, на работе и др. Все эти факторы приводят к сниженному фону настроения и, как следствие, к тревожным и депрессивным расстройствам. Такие женщины стараются избегать любого социального контакта, замыкаются в себе и полностью погружаются в свое заболевание. Особого упоминания заслуживает катастрофизация боли при вульводинии, поскольку она является фактором усиления восприятия боли. Катастрофизация боли характеризуется постоянными размышлениями о ней, чувством беспомощности, тревогой, усилением негативных последствий, неспособностью подавить страх, связанный с болью.