Важное значение в распознавании заболеваний жевательных мышц и ВНЧС занимает их дифференциация от соматических заболеваний, при которых в том числе поражаются ВНЧС. В краткой форме дифференциально-диагностические признаки заболеваний ВНЧС и жевательных мышц, рассматриваемых в клинических рекомендациях, изложены в табл. 3.
Таблица 3. Перечень облигатных симптомов основных заболеваний жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов
| Симптомы | Бруксизм | Синдром болевой дисфункции ВНЧС | «Щелкающая» челюсть | Рецидивирующий вывих или подвывих нижней челюсти | Артроз
ВНЧС |
| Выраженность признаков |
| Боль, скованность, напряженность в жевательных мышцах (миалгия) | ++ | +++ | – | – | + |
| Боль в ВНЧС (артралгия) | + | +++ | – | – | + |
| Лицевая боль (прозопалгия) | – | + | – | – | + |
| Скрежетание, стискивание зубов | +++ | – | – | – | – |
| Повышенная стираемость зубов | +++ | – | – | – | – |
| Щелканье в ВНЧС | – | – | +++ | ++ | + |
| Хруст в ВНЧС | – | – | ++ | – | ++ |
| Блокирование движений нижней челюсти, ограничение открывания рта | – | ++ | ++ | – | – |
| Трещины и сколы зубов, клиновидные дефекты | +++ | – | – | – | – |
| Болезни пародонта | ++ | – | – | – | + |
| Наличие отпечатков зубов на слизистой оболочке щек | +++ | – | – | – | – |
| Головная боль, головокружение | ++ | +++ | + | – | + |
| Боль в мышцах шеи, плеч | ++ | ++ | – | – | + |
| Раздражительность, тревога, бессодержательные страхи | +++ | +++ | + | + | + |
| Вегетативные проявления, парестезия слизистой оболочки полости рта, иррадиация боли | + | ++ | – | – | + |
| Чрезмерные экскурсии головки нижней челюсти при открывании рта (до 5–8 см) | – | – | – | +++ | – |
| Боль при пальпации жевательных мышц | +++ | +++ | – | – | + |
| Боль при пальпации ВНЧС | + | +++ | – | – | + |
Примечание: «+++» — признак выражен значительно; «++» — признак выражен умеренно; «+» — признак выражен незначительно и непостоянно; «–» — признак отсутствует. ВНЧС — височно-нижнечелюстной сустав.
Расстройства ВНЧС и жевательных мышц необходимо дифференцировать от следующих заболеваний.
- Ревматоидный артрит (М05, М06) — для уточнения диагноза имеет значение тщательно собранный анамнез. При ревматоидном артрите наблюдается утренняя скованность ВНЧС, системность и симметричность поражения (поражение трех или более суставов, симметричное поражение, артрит суставов кисти). При рентгенографии лучезапястных суставов и кистей рук определяются ревматоидные узелки, эрозии, декальцификация кости, а рентгенография ВНЧС свидетельствует о прогрессирующем разрушении головок нижней челюсти (при тяжелой форме заболевания). Ключевое место занимает проведение серологических проб [ревматоидный фактор (IgM РФ)] и наличие антител к цитруллинированным белкам (АЦБ) [20].
- Юношеский артрит (М08.0, М08.3, М08.4) — в дифференциальной диагностике ключевую роль играют клинический, биохимический, иммунологический, иммуногенетический и другие анализы крови с поиском соответствующих маркеров юношеского артрита; инструментальные и рентгенологические методы обследования [32].
- Травматический артрит ВНЧС (М12.5X) — в анамнезе имеется острая травма ВНЧС, следствием которой явились симптомы
артрита. - Острый инфекционный артрит ВНЧС (М13.9) — интенсивная боль в ВНЧС с иррадиацией в ухо и висок. Наблюдаются местные воспалительные реакции, в том числе увеличение регионарных лимфатических узлов, повышение температуры, лейкоцитоз. Необходимо изучить культуру синовиальной жидкости ВНЧС.
- Полиартрит (неуточненный) (М13.0) — характерна системность поражения. В первую очередь поражаются крупные суставы, на которые падает основная нагрузка. Имеют место грубые деформации различных суставов, определяющиеся визуально и рентгенологически.
- Эпидемический паротит (В26) — характерно острое начало: повышение температуры тела; появление симптомов интоксикации; боль в области околоушной слюнной железы, типична припухлость впереди и ниже уха, сухость во рту; боль в области уха, усиливающаяся при жевании; положительный симптом Филатова (отек и боль при надавливании на козелок уха и сосцевидный отросток); положительный симптом Мурсона (отечность и гиперемия вокруг наружного отверстия выводного протока околоушной слюнной железы). Характерен синдром поражения железистых органов: вовлечена не только околоушная слюнная железа, но и подчелюстные, подъязычные слюнные железы, поджелудочная, половые и другие железы; характерен синдром поражения ЦНС и периферической нервной системы [13].
- «Канцелярский» синдром — возникает при многочасовых служебных телефонных разговорах с одновременными записями и другой канцелярской работой. Характерна боль в кивательной и наружной поверхности трапециевидной мышцы, в ВНЧС. Может быть головная боль, онемение мизинцев, иногда среднего пальца, заболевания сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной и других систем [11].
- Острый средний отит (H65.0, H65.1, H66.0) — характерны симп-
томы острого воспалительного процесса: боль, повышение температуры тела, гиперемия барабанной перепонки, снижение слуха, отек позадиушной области. Надавливание на козелок уха вызывает острую боль. Необходим анализ крови (определение С-реактивного белка, прокальцитонина), микробиологическое исследование отделяемого из среднего уха [18]. - Острый синусит (J01) — характерны затрудненное носовое дыхание или выделения из носа, напряжение и лицевая боль, снижение или потеря обоняния. Риноскопические и эндоскопические признаки: слизисто-гнойное отделяемое преимущественно в среднем носовом ходе, отек и затруднение оттока. На компьютерной томограмме определяются изменения слизистой оболочки в пределах остиомеатального комплекса и/или пазух. Симптомы острого синусита исчезают не позднее чем через 12 нед от начала заболевания [17].
- Височный артериит (M31.5) — типичны нарушение функции нижней челюсти, диплопия, головная боль, боль при пальпации височной артерии. Боль в височной области возникает только в горизонтальном положении пациента из-за притока крови к голове, однако при изменении положения тела на вертикальное боль сразу же исчезает. Характерны отсутствие аппетита, состояние прострации [21].
- Остеомиелит челюсти (K10.21) — характерны боль при перкуссии и патологическая подвижность нескольких зубов, муфтообразный инфильтрат вокруг «причинных» зубов, симптом Венсана (потеря чувствительности в области половины нижней губы и подбородка), выраженная интоксикация, повышение температуры тела, лейкоцитоз.
- Затрудненное прорезывание зубов мудрости, острый перикоронит (K05.22) — характерны боль при жевании в области прорезывающегося нижнего третьего моляра, увеличенные и болезненные лимфатические узлы в подчелюстной области; видны только один или несколько бугорков прорезывающегося зуба. В некоторых случаях вся коронка зуба находится под «капюшоном», из-под которого выделяется серозный экссудат, пальпация «капюшона» болезненна. При гнойно-воспалительном процессе характерны повышение температуры тела, иррадиация боли в ухо, висок, ограниченное открывание рта; гиперемия и отек слизистой оболочки распространяются на нёбно-язычные дужки, щеки, мягкое нёбо. Рентгенологическое исследование свидетельствует о наличии зоны деструкции костной ткани с нечетким контуром в области коронки или корней нижнего третьего моляра [14].
- Перелом в области шейки мыщелкового отростка — в полости рта наблюдается грубое нарушение прикуса. При пальпации головки нижней челюсти через наружный слуховой проход не ощущается ее движений.
- Опухоли: доброкачественные (киста, остеома, хондрома, миксома, гигантоклеточная) и злокачественные (фибро- и хондросаркома, миелома, карцинома глотки, языка) — ведущую роль играет гистологическое исследование соответствующего новообразования.
- Невралгия тройничного нерва (G50.00, G53.80) — характерна приступообразная боль, длящаяся от нескольких секунд до 2 мин в различных областях лица, соответствующих зонам иннервации тройничного нерва. По характеру боль является внезапной, интенсивной, острой, похожей на разряд тока; провоцирует ее раздражение различных зон лица и полости рта при еде, разговоре, умывании лица, чистке зубов. Приступы боли индивидуальны для каждого пациента. В период ремиссии отсутствуют клинические проявления невротических расстройств; прием противоэпилептических средств (карбамазепина) вызывает ослабление боли в начале приступа [15].