Глава 16. Особенности трансфузиологического обеспечения у детей

Потребность педиатрических стационаров хирургического, гематологического, онкологического и другого подобного профиля в трансфузиологических процедурах весьма высока. Инфузионно-трансфузионная терапия у детей и подростков отличается от подобных манипуляций у взрослых людей тем больше, чем меньше возраст и масса тела пациента. Проведением всех трансфузиологических мероприятий у детей заняты специалисты, имеющие сертификат педиатра и прошедшие обучение по трансфузиологии.

Организм ребенка имеет ряд функциональных отличий, которые определяют особенности течения того или иного заболевания, характер реакций на потерю или избыток жидкости, пути адекватного воздействия на гомеостаз, способы его коррекции в различных патологических условиях.

• Незрелость нервной системы лежит в основе преобладания общей симптоматики над местной при различных хирургических заболеваниях.
• У младенцев обоего пола преобладает диафрагмальный тип дыхания. Поэтому любое заболевание органов брюшной полости, сопровождающееся изменением объема живота и препятствующее достаточной экскурсии диафрагмы, оказывает влияние на газообмен и КОС.
• Наблюдаются повышенная частота дыхательных движений, поверхностное дыхание.
• У детей относительно большая общая площадь периферического капиллярного русла, а также органов — депо крови (селезенка, печень).
• Отмечается повышенная проницаемость базальных мембран капилляров, что при определенных условиях способствует перемещению альбумина, электролитов, воды в «третье пространство».
• Частота сердечных сокращений больше, чем у взрослого, относительно низкий ударный и минутный объемы сердца.
• Сравнительно больший объем циркулирующей крови: у ново­рож­денных — 80–110 мл/кг (10% МТ); до 3 лет — 89 мл/кг; 4–6 лет — 81 мл/кг; 7–10 лет — 80 мл/кг; 11–14 лет — 78 мл/кг. ОЦК у детей до 1 года составляет 8,5%, у детей дошкольного возраста — 7–8% МТ.
• Более высокое содержание воды во всех внеклеточных пространствах.
• У детей более высокая потребность в жидкости и, соответственно, более высокая чувствительность к ее потере или патологическому перераспределению. Потребность в воде у новорожденного — 20–30 мл/кг×сут. К 7-му дню жизни и до 3 мес она составляет 140–160 мл, к 1 году снижается до 120–135 мл, к 3–4 годам — 115–100 мл.
• Потребность организма ребенка в основных ионах также зависит от возраста. У новорожденного потребность в натрии составляет 3–5 ммоль/кг в сутки, в калии — 2–3 ммоль/кг в сутки; у младенца от 6–12 мес и до 10–12 лет — в натрии — 3–2 ммоль/кг в сутки, в калии — 2 ммоль/кг в сутки; к 14 годам — натрий 1 ммоль/кг в сутки, калий 1,5 ммоль/кг в сутки.

Общее содержание воды (ОСВ) в организме уменьшается с возрастом ребенка. У доношенного новорожденного ОСВ составляет 79–80% МТ (у недоношенных — 90%). К 6 мес показатель снижается до 70%, с 1 года и до периода полового созревания он колеблется в пределах 58–61%.

У детей раннего возраста внеклеточная жидкость составляет 55% ОСВ, внутриклеточная — 45%. У детей среднего и старшего возраста это соотношение соответствует показателю взрослых: соответственно 40 и 60%.

Вода является самым важным компонентом жизнеобеспечения организма. Она служит универсальным растворителем, транспортной средой для естественных метаболитов и токсических веществ, участвует в теплообмене, поддержании гомеостаза и т.д. Поступление воды осуществляется в основном через желудочно-кишечный тракт. Существенную долю в общем балансе жидкости имеет метаболическая вода, образующаяся при окислении питательных веществ.

Общее содержание белка в плазме новорожденных и грудных детей 45–65 г/л, альбумина — 31–43 г/л. У детей старше года содержание белка приближается к показателям взрослого человека и составляет 60–80 г/л, альбумина — 40–50 г/л.

Осмотическое давление определяется величиной осмолярности (290–310 мосм/л). Величина осмолярности плазмы вычисляется по формуле:

ОсмП = 2 × [натрий (ммоль/л) + глюкоза (ммоль/л) + мочевина (ммоль/л)].

Содержание глюкозы в плазме крови колеблется в пределах 3,3–6,6 ммоль/л, а мочевины — 2,0–6,5 ммоль/л.

Основным путем выведения жидкости из организма является почечная фильтрация. Объем перспирации (испарения со слизистых оболочек дыхательных путей, кожных покровов) у новорожденных составляет 1,15–2,0 мл/кг в час; в 1 год — 0,8–1,2 мл/кг в час, в возрасте 1–14 лет — 0,45–1,0 мл/кг в час. Величина перспирации существенно зависит от условий внешней среды — температуры и влажности. Остальные пути выведения жидкости имеют клиническое значение только в условиях патологии.

Наиболее тяжелые изменения водно-электролитного баланса наблюдаются при хирургической и инфекционной патологии. Для подавляющего большинства хирургических состояний характерен дефицит жидкости.

Дегидратация подразумевает потерю жидкости из всех водных пространств. Тяжесть дегидратации определяется как процент потери МТ от ее исходной величины (табл. 16.1). В зависимости от количества ионов, потерянных с водой, и концентрации натрия в экстрацеллюлярном пространстве различают изотоническую, гипотоническую и гипертоническую дегидратацию.

Таблица 16.1. Степени дегидратации у детей