Глава 14. Особенности трансфузиологического обеспечения хирургических операций

Очень коротко по поводу интраоперационной инфузионной терапии. Почти во всех областях современной хирургии доминирует система нулевого жидкостного баланса. К этой мысли анестезиологи и трансфузиологи пришли после многолетних активных поисков. Это вполне закономерно, так как оптимальным условием функционирования организма является нормотония, нормоволемия и т.д., к чему надо стремиться и во время операции, чтобы улучшить условия ее выполнения. Соответственно, главная задача рациональной инфузионной терапии во время хирургических вмешательств — поддержание стабильных уровней важнейших физиологических параметров, баланса жидкости и электролитного состава плазмы. Если до операции указанные параметры не были нарушены или были успешно корригированы, то задача анестезиолога во время операции сводится к компенсации потерь жидкости (крови, мочи, желудочного содержимого и т.д.). Следует избегать гиперволемии, избыточного введения натрия и хлоридов, а оптимальным является применение сбалансированных растворов кристаллоидов.

Обеспечение операций донорской кровью может быть различным по характеру используемых гемокомпонентов, по объему гемотрансфузий, по целевым показателям крови, методам МКП. Запас донорской крови и/или ее компонентов формируется медицинскими и научными организациями, осуществляющими лицензированное оказание медицинской помощи по трансфузиологии согласно Приказу Минздрава России № 478н от 19.07.13 г. «О запасах крови». Норматив запаса донорской крови по каждому ее компоненту определяется по формуле:

,

где К_ср — средний месячный расход крови или ее компонентов (л). В свою очередь, среднемесячный объем гемокомпонентов, используемый в медицинской организации, определяется по формуле:

,

где К_год — объем крови/компонентов (л), использованных для трансфузии в течение предыдущего календарного года. Тромбоконцентрат и аутологичные гемокомпоненты в это число не включаются.

Запас донорской крови и/или ее компонентов размещается в отделениях переливания крови, трансфузиологических кабинетах или в иных структурных подразделениях медицинской организации, обеспечивающих его хранение.

Решение о выдаче донорской крови принимает руководитель отделения или кабинета переливания крови ЛПУ или дежурный врач на основании заявок врачей, осуществляющих клиническое использование гемокомпонентов (врач, переливающий кровь). В заявке указываются основание для заказа гемокомпонентов, их наименование, группа крови AB0, резус-принадлежность, при необходимости — фенотип по антигенам С, с, Е, е, необходимое количество, срок исполнения заявки. Пополнение запаса донорской крови осуществляется по мере его расходования. Ответственность за своевременное обеспечение ЛПУ компонентами крови лежит на руководителе отделения или кабинета переливания крови.

Среднегодовой расход донорских гемокомпонентов является одним из многих показателей качества деятельности хирургического стационара. В табл. 14.1 представлены примеры объема заказов и реального расхода эритроцитсодержащих гемокомпонентов на некоторые распространенные полостные хирургические операции.

Таблица 14.1. Объем заказов и расход эритрокомпонентов для проведения плановых хирургических операций

* Может потребоваться свежезамороженная донорская плазма.

Расход гемокомпонентов в хирургическом стационаре зависит от целого ряда факторов, среди которых на первый план выступают:

• степень тяжести оперируемых больных и уровень сложности выполняемых операций;
• степень подготовленности пациента к оперативному вмешательству (адекватная предоперационная коррекция анемии, метаболических расстройств, дефицита питания и др.);
• качество оказываемой хирургической помощи, во многом зависящее от мастерства хирурга, анестезиолога и других специалистов;
• соблюдение правил гемотрансфузий, сформировавшихся на основании мирового трансфузиологического опыта и законодательных рекомендаций Минздрава России;
• интенсивность использования методов кровосбережения как принятых в условиях данного стационара — хирургических, анестезиологических, фармакологических, трансфузиологических, так и всего комплекса мер, объединяемых термином МКП;
• число периоперационных и ранних послеоперационных осложнений.

Исходя из перечисленного, следует искать пути снижения расхода гемокомпонентов, не забывая основной постулат трансфузиологии: «переливание крови и ее компонентов от человека к человеку — это процесс трансплантации чужеродной ткани, проводимый без иммуносупрессии».

Общехирургические и кардиохирургические операции, особенно с применением ИК, принципиально различаются по условиям трансфузиологического сопровождения и по расходу донорской крови. Закономерно, что самыми кровавыми являются операции на аорте, они требуют наибольшего внимания трансфузиологов как в плане заместительных гемотрансфузий, так и в плане трансфузиологического кровосбережения. На рис. 14.1 показано, как распределился общий расход эритроцитарных гемокомпонентов за абстрактные 5 лет (1026 л) между разными разделами хирургии. Максимум эритроцитарной взвеси ушел на обеспечение аортальной хирургии — 37,4%, несколько меньше израсходовано при выполнении чисто кардиохирургических операций (лечение ишемической болезни сердца, клапанных пороков сердца и др.) — 35,4%, и 27,2% потребовалось на всю прочую хирургическую деятельность многопрофильного научно-лечебного учреждения. Кажется, что цифры близки. Однако на самом деле они не отражают действительность. За этот же период времени в аортальной и кардиохирургии было собрано и отмыто более 3330 л раневого отделяемого, реинфузировано около 1000 л отмытых аутоэритроцитов. Даже если не учитывать аутокровь, забираемую примерно у 50% кардиохирургических больных для создания нормоволемической гемодилюции, донорская кровь, перелитая в кардиооперационных, — это только часть потребности в эритроцитах, и часть не самая большая. Соотношение донорских и аутологичных эритроцитных гемокомпонентов, использованных в аортальной и сердечной хирургии, составляет 43 к 57%, или 3/4.