За рубежом отношение к методам терапевтического афереза, в числе которых плазмообмен, цитаферез, селективные методы афереза, ЭК фотоферез, иммуносорбция и др., определено принятыми стандартами — Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice. Рекомендации обновляются каждые 3–4 года. Согласно рекомендациям Американского общества афереза предусмотрено четыре категории заболеваний, применение ЭК методов лечения при которых рассматривается с точки зрения доказанности их эффективности.
- Методы афереза являются первоочередными методами лечения — самостоятельными или в сочетании с другими.
- Методы афереза являются второстепенными методами лечения, могут применяться как самостоятельно, так и в сочетании с другими.
- Эффективность методов афереза не установлена, необходим индивидуальный подход к их назначению.
- Методы афереза неэффективны или вредны.
Первым и до сих пор распространенным методом ЭКГК, не связанным с хронической почечной недостаточностью, является плазмаферез. В последнее десятилетие на Западе его часто стали заменять каскадной плазмофильтрацией, так как оба метода используют для элиминации из организма крупномолекулярных структур. На Западе с высокой степенью доказательности ПАФ рекомендуется при генерализованной миастении, отторжении почечного трансплантата, гемолитических осложнениях болезни Вильсона–Коновалова, медикаментозно ассоциированной тромботической микроангиопатией, вызванной длительным приемом антиагрегантов [циклопедина℘, клопидогрела (Плавикса♠)], гемофагоцитарном синдроме, катастрофическом антифосфолипидном синдроме. А, например, сепсис, осложненный СПОН, относят к 3-й группе заболеваний.
Применение ПАФ может быть связано с проблемами ишемии-реперфузии, ДВС-синдромом, аутоиммунизацией, иммунологической несовместимостью при пересадке органов, полиорганной дисфункцией в трансплантологии и кардиохирургии, криоглобулинемией и другими критическими ситуациями. За рубежом накоплен значительный опыт высокообъемных амбулаторных процедур, которые, как правило, выполняются в диализных центрах. Согласно принятым протоколам, одномоментно удаляется 1–1,5 ОЦП с замещением 4–5% раствором альбумина. Донорская СЗП используется только при нарушениях функций гемокоагуляции или для их профилактики.
В разгар пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19 плазмаферез наряду с другими ЭК методами использовали у наиболее тяжелых больных для борьбы с цитокиновым штормом, другими проявлениями интоксикации и СВО («Временные рекомендации по использованию методов экстракорпоральной гемокоррекции в комплексном лечении больных новой коронавирусной инфекцией COVID-19». От Правления «Научного общества специалистов экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии». М., 2020. 11 с.). Применение ПАФ и каскадной плазмофильтрации при тяжелых формах коронавирусной инфекции было патогенетически обосновано, так как большая часть структур, задействованных в патогенезе заболевания и его осложнений, относится к числу высокомолекулярных. Методы ЭКГК обладают комплексными плейотропными эффектами и позволяли быстро нормализовать уровень цитокинов, других факторов патогенеза, достичь нормокоагуляции, купировать острые проявления гемофагоцитарного синдрома и антифосфолипидного синдрома, тем самым предотвратить/уменьшить степень тяжести органных нарушений.
Плазмаферез принято использовать, когда ведущий патологический субстрат неизвестен и недоступен для селективного удаления, но, предположительно, имеет крупную молекулу. При относительно простом техническом решении метод позволяет в относительно короткие временные рамки (3–4 ч) выполнить процедуру в объеме плазмообмена и корригировать практически все звенья гомеостаза (табл. 13.1).
Таблица 13.1. Плазмаферез как метод трансфузиологической гемокоррекции
| | Клинико-патофизиологическая проблема | Эффективность ПАФ |
| 1 | Коррекция ОЦК (объема циркулирующих эритроцитов, ОЦП) | + |
| 2 | Нормализация клеточного состава крови | ± |
| 3 | Нормализация белковых фракций крови | +++ |
| 4 | Нормализация водно-электролитного баланса, КОС, онкотического давления | ++ |
| 5 | Нормализация метаболизма | +++ |
| 6 | Коррекция коагулопатий | +++ |
| 7 | Иммунокоррекция | +++ |
| 8 | Детоксикация | +++ |
| 9 | Антибактериальное и противовоспалительное действие | + |
| 10 | Коррекция гемореологии и микроциркуляции | +++ |
| 11 | Нутритивная поддержка | – |
| 12 | Протезирование функций жизненно важных органов | ++ |
| 13 | Кровосбережение | ++ |
Примечание: – отсутствие эффекта; ± эффект условный, достигается за счет адекватного плазмозамещения; + эффект слабо выражен (клинически незначим); ++ эффект удовлетворительный (клинически значимый), но есть более эффективные ЭК методы; +++ эффект выраженный, часто единственно эффективный метод.
К относительным недостаткам плазмафереза относят:
- неселективность, так как удаляемая плазма содержит не только патогенные, но и физиологические субстраты;
- необходимость сочетать элиминацию плазмы с заместительной терапией, что опасно при необходимости введения донорской СЗП и альбумина;
- небольшую эффективность в удалении низко- и среднемолекулярных токсинов.
Простота исполнения и экономическая доступность оборудования и расходного материала делают метод одной из ведущих ЭК технологий в России. Российский опыт ПАФ гораздо шире зарубежного, а показаний к процедуре и вариантов его выполнения гораздо больше. Национальный стандарт использования плазмафереза и других ЭК методов лечения до настоящего времени отсутствует.