Менеджмент крови пациента (МКП) — основанный на доказательных данных мультидисциплинарный, мультимодальный и одновременно индивидуальный способ оптимизации трансфузионной помощи нуждающимся в ней пациентам. Внедрение МКП преследует сокращение потребления компонентов аллогенной крови, повышение качества и эффективности лечения.
Менеджмент крови пациента — понятие относительно новое, ставшее популярным только в ХХІ в. На рубеже ХХ–ХХІ веков в России использовали понятие «бескровная» хирургия. Суть комплекса мероприятий, включаемого в оба понятия, максимально возможно сократить потерю крови больного во время оперативного вмешательства и, как следствие, сократить объем донорских гемотрансфузий. МКП — понятие более широкое. По программе МКП кровосберегающие мероприятия начинают на догоспитальном этапе лечения, как минимум за 1 мес до операции, и продолжают после нее (табл. 11.1). Первоначально осуществляется максимально возможная коррекция предсуществующей анемии; далее следует комплекс мер по сокращению интра- и послеоперационной кровопотери всеми доступными средствами; задачей третьего этапа являются оптимизация переносимости анемии и ее заключительная коррекция.
Комплекс менеджмента крови пациента преследует как клинические, так и экономические цели. Отмечено, что исходную анемию имеют до 1/4–1/3 оперируемых больных. Наличие у пациента, планируемого на оперативное лечение, анемии и железодефицита (уровень ферритина ниже 50 нг/мл) предполагает ряд неблагоприятных моментов во время и после операции. Предоперационная анемия приводит к еще более тяжелой послеоперационной анемии, выраженность которой пропорциональна тяжести исходных гематологических проблем. Предоперационная анемия требует более объемных интра- и послеоперационных гемотрансфузий, ведет к развитию большего числа инфекционных и неинфекционных послеоперационных осложнений, случаев сепсиса и ПОН, увеличению продолжительности послеоперационного койко-дня и числа летальных исходов.
Таблица 11.1. Менеджмент крови пациента
| | Диагностика нарушений и оптимизация эритропоэза | Пути минимизации кровопотери | Коррекция анемии, мультидисциплинарный подход |
| До операции | - Диагностика и лечение анемии.
- Донация аутокрови при возможности и необходимости.
- Стимуляторы эритропоэза, если нутриционная анемия излечена или лечится.
- Недолеченная анемия (Hb у мужчин <130 г/л, у женщин <120 г/л, ВОЗ) считается противопоказанием к операции
| - Выявить и скорригировать риск кровопотери (анамнез, наследственность).
- Оценить принимаемые препараты (антитромботическая терапия).
- Минимизировать ятрогенную кровопотерю
| - Оценить, перенесет ли пациент расчетную кровопотерю.
- Оценить и оптимизировать физиологические резервы пациента (легких, сердца).
- Создать план коррекции анемии, включая консервирование крови
|
| Во время операции | - Период операции с оптимизацией массы эритроцитов
| - Тщательный гемостаз и прецизионная хирургическая техника.
- Щадящая хирургия.
- Анестезиологические стратегии сбережения крови.
- Острая нормоволемическая гемодилюция.
- Сбор и реинфузия эритроцитов.
- Гемостатические препараты.
- Профилактика коагулопатии
| - Оптимизировать сердечный выброс.
- Оптимизировать параметры вентиляции и оксигенации
|
| После операции | - Лечение нутриционной или корригируемой анемии (например, избежать дефицита фолата, железоограниченного эритропоэза).
- При необходимости стимуляторы эритропоэза.
- Избегать взаимодействия лекарств, провоцирующих анемию (например, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента)
| - Мониторинг и контроль кровотечения.
- Нормотермия.
- Реинфузия эритроцитов.
- Минимизация ятрогенной кровопотери.
- Управление гемостазом и антикоагуляцией.
- Контроль побочного действия лекарств
| - Максимальная доставка кислорода.
- Минимизировать потребление кислорода.
- Профилактика и лечение инфекций
|
У общехирургических больных с исходной анемией послеоперационная летальность вдвое выше, чем у пациентов с нормальными гематологическими показателями. У кардиохирургических пациентов даже пятилетняя выживаемость меньше в случаях с исходной анемией. Чем меньше предоперационный Ht и содержание железа в сыворотке крови, тем больше послеоперационных проблем.
Предполагается, что коррекция анемии на дооперационном этапе МКП должна снизить число интра- и послеоперационных осложнений, уменьшить послеоперационный койко-день, улучшить качество жизни пациента после хирургического вмешательства.
Предоперационная анемия чаще всего железодефицитная. С целью ее коррекции назначают парентеральные препараты железа, эпоэтин бета (Эритропоэтин♠), фолиевую кислоту и другие витамины, дополнительное сбалансированное энтеральное или, по показаниям, — парентеральное питание. Препараты железа для внутривенного введения, доступные в России, вполне безопасны, уровень серьезных нежелательных явлений составляет <1:200 000, что в 10 раз меньше, чем при переливании аллогенной крови. Дооперационные гемотрансфузии являются мерой отчаяния и рекомендуются в самых крайних случаях.
Согласно критериям ВОЗ, анемию констатируют при снижении концентрации Hb у женщин <120 г/л, у мужчин — <130 г/л. При этом врачи всех специальностей обычно начинают лечение анемии при более низких показателях: у женщин <100 г/л, у мужчин <110 г/л.