Миастения — классическое аутоиммунное заболевание, клинические проявления которого в виде слабости и патологической мышечной утомляемости обусловлены явлениями аутоагрессии с образованием антител, направленных к различным антигенным мишеням периферического нейромоторного аппарата.
В настоящее время практически доказано, что миастения не является однородным заболеванием. Современные достижения иммунохимии и молекулярной биологии позволяют выявлять все большее число антигенных мишеней нейромоторного аппарата, против которых направлены различные антитела. В свою очередь, неврологи, используя достижения фундаментальных наук, пытаются обнаружить патогенетическую связь тех или иных антител с клиническими особенностями миастении. Наибольшие успехи, предпринятые в этом направлении, отмечены при изучении миастении, сочетающейся с тимомой.
Наряду со специфическими аутоантителами к мышечному ацетилхолиновому рецептору (АХР), которые обнаруживаются в сыворотке крови больных миастенией более чем в 80% случаев, могут выявляться антитела к титин-белку и рианодиновым рецепторам саркоплазматического ретикулума, антитела к потенциалзависимым калиевым каналам и к α3, α7 субъединицам нейронального АХР. Примерно в 1/3 случаев при отсутствии аутоантител к АХР (серонегативная миастения) выявляются антитела к мышечной специфической тирозинкиназе (MuSK). В сыворотке крови 90% больных с миастеническим синдромом Ламберта–Итона обнаруживаются антитела к потенциалзависимым кальциевым каналам типа P/Q, N и L.
Безусловно, трудно переоценить важность использования этих тестов как критериев диагностики миастении и миастенических синдромов. Вместе с тем, являясь патогенетическими маркерами повреждения различных звеньев периферического нейромоторного аппарата, антитела далеко не всегда определяют тяжесть течения заболевания. Это в первую очередь относится к аутоантителам к АХР и несколько в меньшей степени — к антителам к поперечнополосатым мышцам. В связи с этим возникает вполне правомерный вопрос: отражением каких клинических особенностей является обнаружение той или иной популяции антител в сыворотке крови больных с миастенией? Известно, что большинство антител выявляются у больных с миастенией, сочетающейся с тимомой. Более того, многие авторы связывают тяжесть течения этой формы миастении с наличием антител к титин-белку и рианодиновым рецепторам саркоплазматического ретикулума, полагая, что эти антитела, повреждая мышечный субстрат, приводят к формированию «миастенической миопатии». Приводятся электрофизиологические и морфологические доказательства вовлечения в патологический процесс мышечного субстрата. С другой стороны, схожесть клинических проявлений болезни и иммунного ответа у больных миастенией, сочетающейся с тимомой, и больных с поздним началом миастении без тимомы дает возможность усомниться во влиянии опухоли на особенности патогенеза миастении.
Исследование антител в сыворотке крови больных с различными клиническими формами миастении и миастеническими синдромами наряду с несомненным теоретическим значением имеет весьма конкретный практический выход. Отсутствие антител к ацетилхолиновому рецептору позволяет отнести изученную группу либо к серонегативному варианту миастении, либо к миастеническим синдромам, что определяет тактику и эффективность последующей патогенетической терапии.
Важно подчеркнуть и то обстоятельство, что большинство исследователей, пользуясь самыми современными методами диагностики, в значительно меньшей степени уделяли внимание клиническому тестированию пациентов. В проведенных нами исследованиях показана значимость изучения клинического паттерна различных форм миастении и сопоставления клинических особенностей болезни с результатами исследования уровня антител, что, учитывая весьма ограниченную доступность этих методов, определяет актуальность и практическую значимость настоящей работы.
Миастеническими синдромами называют болезни, клинические проявления которых могут быть схожи с миастенией, но имеют другой патогенетический механизм. В связи с этим возникает вполне закономерный вопрос: а правильно ли называть их миастеническими? Ответ на этот вопрос не может быть однозначным, поскольку если при ботулизме и синдроме Ламберта–Итона объектами действия токсина или специфических антител являются пресинаптические структуры, то при конгенитальных миастенических синдромах генетические мутации вызывают нарушение функции тех же АХР, которые страдают при аутоиммунной миастении. Наше желание обсудить проблему миастенических синдромов во многом продиктовано клиническими обстоятельствами, связанными с тем, что большинство больных, направляемых на консультацию в миастенический центр, имеют неверный диагноз — миастенический синдром. Полагаю, что это связано с желанием врача оградить себя от ошибки в диагнозе. Однако, учитывая то обстоятельство, что миастения встречается многократно чаще, чем любой из миастенических синдромов, значительно меньше шансов ошибиться, поставив диагноз «миастения».
Заключительная часть настоящей работы посвящена лечению миастении и миастенических синдромов, причем использование современных методов диагностики, облегчающих выделение различных клинических форм миастении, способствует совершенствованию тактики при неизменности стратегии лечения заболевания. Значительное внимание уделяется передовым методам хирургического лечения миастении с объективной оценкой эффективности и целесообразности тимэктомии. И наконец, диагностика и лечение кризов при миастении, то, что вызывает наибольшие трудности, поскольку обусловлено развитием острого состояния, требующего принятия адекватного решения. Несмотря на широкий круг публикаций по проблемам, связанным с диагностикой миастении и миастенических синдромов, верификация этих болезней и назначение адекватного лечения вызывают трудности у практических врачей. Целью настоящей книги являются систематизация современных данных и поиск ассоциативной связи между особенностями иммунного ответа, клиническими и электрофизиологическими проявлениями у больных с различными формами миастении и миастенических синдромов, поскольку именно эти особенности определяют тактику лечения миастении и других болезней, связанных с нарушением нервно-мышечной передачи.