Глава 7. Синдромы угрожающих состояний у детей

Этиология и патофизиология

Респираторный дистресс — это затруднение внешнего дыхания различной этиологии, при котором субъективные ощущения пациента могут быть описаны как диспноэ, одышка, затрудненный вдох и т.п.

Ключевыми звеньями патогенеза респираторного дистресса служат гипо­ксемия и/или гиперкапния, обусловленные снижением парциального давления кислорода в окружающем воздухе, альвеолярной гиповентиляцией, нарушением диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану, внутрилегочным шунтированием крови и вентиляционно-перфузионным дисбалансом.

Одна из причин респираторного дистресса — угнетение дыхательного центра, нейроны которого расположены во всех структурах головного мозга (большая часть находится в стволе — продолговатом мозге) и контролируют смену фаз дыхательного цикла.

Деятельность дыхательной системы также контролируется периферическими хеморецепторами, расположенными в дуге аорты и каротидных тельцах, которые реагируют на изменение рН и рСО₂ циркулирующей крови и также способны стимулировать активность дыхательного центра. Смена фаз дыхательного цикла (вдох-выдох) происходит за счет реализации рефлекса Геринга–Брейера, в основе которого лежит изменение растяжимости альвеол и стимуляция механорецепторов легких. Любая дисфункция основных структур, обеспечивающих регуляцию и контроль деятельности дыхательной системы, приводит к развитию респираторного дистресса и прогрессированию дыхательной недостаточности.

Дыхательная недостаточность — патологическое состояние, при котором система внешнего дыхания не обеспечивает нормального газового состава крови, либо он обеспечивается только повышенной работой дыхания, проявляющейся одышкой.

Респираторный дистресс или недостаточность являются причиной госпитализации в отделения реанимации и интенсивной терапии почти 50% детей и основной причиной кардиопульмональной синкопы.

По патогенезу дыхательную недостаточность разделяют на гипоксическую (недостаток кислорода) и гиперкапническую (избыток углекислоты).

Гипоксическая дыхательная недостаточность (I тип, паренхиаматозная, легочная) характеризуется снижением парциального давления кислорода в крови (PaO₂) менее 60 мм рт.ст. при нормальном или пониженном парциальном давлении углекислого газа в крови (PaCO₂).

Гипоксическая дыхательная недостаточность чаще всего развивается при дисбалансе вентиляционно-перфузионных отношений и шунтирования крови в легких. Данные нарушения отмечаются в том случае, когда кровь омывает плохо вентилируемые альвеолы и поступает в артериальное русло недостаточно насыщенной кислородом. При шунтировании венозная кровь вообще минует альвеолы и напрямую попадает в артериальное русло.

Гиперкапническая дыхательная недостаточность (II тип, вентиляционная, «насосная») характеризуется увеличением PaCO₂ более 50 мм рт.ст. и развивается в случае неспособности организма обеспечить должную вентиляцию легких. При этом альвеолы плохо вентилируются и из них недостаточно выводится углекислота, что приводит к ее накоплению в организме.

Следует отметить, что при ряде заболеваний отмечаются смешанные формы дыхательной недостаточности, сопровождающиеся как гипоксией, так и гиперкапнией. При этих состояниях страдают и вентиляционно-перфузионные отношения, и «насосная» функция легких.

Причины дыхательной недостаточности в зависимости от основного звена патогенеза представлены в табл. 7.1.

Таблица 7.1. Причины дыхательной недостаточности у детей