8.1. Утопление и удушение
8.1.1. Утопление
Около 10% смертей от несчастных случаев у детей обусловлено утоплением. Мальчики оказываются жертвами чаще, чем девочки, и главным образом в возрасте 10 лет и старше. В последнее время все чаще пострадавшими оказываются новорожденные дети из-за пристрастия родителей к модным веяниям типа родов под водой, раннего обучения плаванию и т.п.
Утопление обычно ассоциируется с водной средой, хотя это не всегда так. Есть документированные случаи утопления в больших индустриальных цистернах с красками, пивом, нефтепродуктами; в канализациях, выгребных ямах, сточных канавах. Однако основная масса случаев относится к утоплению в более обычных средах: в морях, озерах, реках, прудах, ваннах, сыпучих материалах.
Состояния, которые часто ассоциируются с утоплением:
- различные заболевания в анамнезе (эпилепсия, диабет);
- интоксикации и отравления (включая алкоголь и т.п.);
- предшествующий прием пищи, что способствует спазмам, рвоте, обструкции ДП, аспирации;
- паника, страх;
- гипервентиляция перед нырянием (до расстройства сознания);
- неисправность приспособлений для ныряния;
- депрессия с попыткой суицида;
- горячая или холодная жидкостная среда;
- аллергические реакции;
- психические расстройства, ненадлежащее наблюдение за детьми;
- заглатывание жидкости или аспирация ее и/или рвотных масс;
- травма в воде;
- неосторожные игры и злой умысел;
- травма позвоночника в шейном отделе;
- судороги, электротравма;
- химические, бактериальные и взвешенные компоненты в жидкости;
- продолжительное пребывание под водой.
Анализ стадий утопления показывает, что первое проявление — это паника (так называемый водный панический или гипервентиляционный синдром), который приводит к возбуждению, нерациональной борьбе, отчаянию или покорению судьбе, но эти психологические проявления могут быть также обусловлены гипоксемией, гиперкарбией и ацидемией. В результате этого возникает апноэ или задержка дыхания с заглатыванием большого количества воды. Отмечается рвота и удушье с аспирацией воды и рвотных масс. Из ДП появляется геморрагическая пена, возникают судороги и наступает смерть.
Факторами, влияющими на исход, в случае извлечения из воды являются:
- длительность пребывания под водой: 5 мин могут быть фатальными, хотя известны случаи выживания в результате реанимации после пребывания под водой в течение 10, 17, 22 и даже 30 мин;
- возраст и исходное состояние здоровья;
- тип и объем аспирированной жидкости.
Острая дыхательная недостаточность может быть результатом так называемого ложного утопления из-за закрытия голосовой щели и рефлекторного апноэ без аспирации воды, что имеет место в 10–20% случаев. Описаны даже соответствующие синдромы или рефлексы: «водолазный» — рефлекторный ларингоспазм, остановка дыхания и централизация кровообращения при контакте с водой лица и входа в гортань, причем у детей в связи с водой и сильным страхом этот рефлекс усилен; и так называемый синдром утопления или погружения: остановка сердца при контакте слизистой ВДП с холодной водой, который у детей играет второстепенную роль. В 80–90% случаев имеет место «истинное утопление» с аспирацией воды и рвотных масс.
Гипоксия относится к наиболее серьезным последствиям утопления, причем она наиболее выражена при утоплении в морской воде.
Факторы, ведущие к гипоксии
- В момент утопления:
- аспирация воды, ее попадание в альвеолы и ДП, что блокирует вентиляцию и затрудняет последующую реанимацию;
- аспирация пресной воды приводит к вымыванию сурфактанта с последующим коллапсом альвеол, ателектазированием, отеком легких и рефлекторным спазмом бронхиол, что в совокупности снижает растяжимость и эластичность легких и нарушает внутрилегочное кровообращение.
- Во время восстановительной фазы (после спасения):
- сохраняются участки неравномерной вентиляции и/или нарушения диффузии;
- отек легких, который более выражен после утопления в морской воде из-за более позднего его развития;
- поражение альвеолокапиллярных мембран;
- вторичная инфекция легких.
Неотложная помощь
При оказании помощи пострадавшему необходимо руководствоваться деонтологическим принципом: борьба за жизнь больного до последнего вздоха, до последнего удара сердца. После прекращения мозгового кровотока запасы кислорода в мозге исчезают через 15 с, а запасы глюкозы, гликогена и внутриклеточной АТФ — через 5 мин. Действительная смерть клеток головного мозга может быть далеко за этими пределами (в опытах некоторые нейроны сохраняются после 60 мин) особенно в условиях низких температур, например в воде.
Несмотря на то что имеются теоретические предпосылки к различию терапии при утоплении в пресной и морской воде, экспериментальные и практические наблюдения позволяют сделать вывод об отсутствии существенной разницы. Объяснения заключаются в том, что человек вообще, а ребенок в частности аспирирует слишком мало воды, чтобы проявились ожидаемые особенности. Это позволяет в значительной мере стандартизировать лечение.